常见急腹症的超声诊断

急腹症的超声诊断滨医附院超声医学科：李高峰2017年3月18日急腹症定义•急腹症是指各种原因所致的腹部脏器的急性疾病和表现以急性腹部症状为特征的一组疾病的总称•腹腔内、盆腔内、腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理变化，产生的以腹部症状、体征为主，同时也会伴有全身反应的临床症状。急性腹痛是急腹症的主要临床表现。急腹症的诊断要求•迅速的诊断•准确的诊断•进一步诊断出疾病的发展程度和范围。什么疾病？疾病已到达什么程度？超声诊断急腹症的特点•快•准•方便•急诊首选（快速明确病变的部位、程度、病变周围情况，明确急腹症病因，缩短检查时间，从而指导临床制订合理有效的治疗方案，为疾病的治疗争取时间，减少并发症的发生，甚至是死亡的发生）超声诊断急腹症的特点•超声对各种急腹症均能及时快捷的进行检查，使患者得到及时正确的治疗。•超声检查还可对采取保守治疗的病变进行动态观察，为临床调整治疗方案提供依据。•但超声也有其局限性，如受肠道气体干扰、患者肥胖干扰，外伤病人不能配合检查，泌尿科妇产科疾患须充盈膀胱等限制。随着超声仪器的不断改进，其诊断范围也不断扩大。经济、实用、便捷、无禁忌等特点及在床边术中的应用是其他影像检查不可比拟的。急诊超声医师应具备两个条件：1.认识产生急性腹痛的机制2.科学地掌握急诊临床的工作方法超声诊断急腹症的方法询问病史，抓住患者最主要的症状和体征提出病人最有可能的诊断有重点地进行超声检查，寻找证据,证实最初的诊断或提出新的诊断,同时进行鉴别诊断。好多急诊患者不能很好配合检查，检查时要耐心仔细，操作时要手法轻巧，如急诊病例在声像图上没有典型特征，则要结合临床进行综合分析，检查报告要客观反应情况，对于诊断困难的患者，可建议在病情稳定后复查或进行其他影像检查；急腹症的病因和分类（一）炎症疾病1.急性胆囊炎2.急性胰腺炎3.急性梗阻性胆管炎4.急性阑尾炎5.急性盆腔炎6.腹内脓肿（肝脏、阑尾及其周围、肾周、膈下、肠问及盆腔等部位的脓肿多见）（二）器官破裂或穿孔性疾病1.消化性溃疡急性穿孔2.急性肠穿孔3.胃癌急性穿孔4.胆囊穿孔（急性坏疽性胆囊炎，10%穿孔，合并糖尿病比例高）（三）梗阻或绞窄疾病1.胆道系统结石2.泌尿系结石（输尿管结石）3.急性肠梗阻4.腹腔脏器急性扭转（肠扭转），肠套叠5.卵巢囊肿或肿瘤扭转（四）腹腔脏器破裂出血性疾病•腹腔脏器破裂出血可因外伤、肿瘤、炎症等原因所致，均有类似的急性失血乃至休克表现，常表现为突发腹痛、肤色苍白、冷汗、手足厥冷、脉搏细数、进行性红细胞与血红蛋白减少等。•外伤史者注意肝、脾、肾等实质性脏器出血•肝区、肾区痛、消瘦等表现者，应注意癌肿破裂出血（五）妇产科出血性疾病生育年龄妇女1.宫外孕2.卵巢黄体破裂，卵巢囊肿破裂3.胎盘早剥4.前置胎盘5.早期不全流产及难免流产大出血6.流产造成子宫穿孔7.葡萄胎（六）腹腔血管性病变•肠系膜上动脉栓塞•腹主动脉瘤病变（七）其他疾病腹外脏器疾病和全身性疾病•某些胸部疾病，肋间神经炎、膈胸膜炎、急性心包炎、急性心肌梗死、急性右心衰、慢性铅中毒、腹型紫癜、腹型风湿热、某些原因造成的溶血也可表现为急性腹痛，应注意鉴别。常见急腹症的超声诊断一、急性胆囊炎及胆道结石•临床表现：a.右上腹剧痛或绞痛，持续性或阵发性加重，常放射至右肩部（牵涉痛）。b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.全身症状：畏寒、发热、但无黄疸。体检：a.右上腹压痛，Murphysign(+)，或伴有肌紧张，压痛、反跳痛；实验室：血RTWBC↑N↑；急性胆囊炎超声特征胆汁内透声差内、有悬浮沙砾样结石化脓性胆囊炎患者，男,65岁。胆囊增大，形态失常，壁增厚，厚薄不均匀，厚约0.3---0.7cm，胆汁透声差，胆囊底部呈双边样改变，有网状胆泥浮着。慢性胆囊炎急性发作并结石胆囊形态缩小，壁呈“双边”征胆囊颈部结石嵌顿胆囊：增大、壁厚0.8cm，分层，不光整，呈双边样改变，胆汁透声差，腔内见强回声沉积物厚约1.7cm，随体位移动，腔内可见一枚强回声光团，大小4.8x2.3cm，后方伴声影。胆总管不扩张。诊断意见：1、胆囊炎，胆泥淤积及胆囊结石胆总管结石•症状多有胆道疾病或手术史，起病急，进展快。Reynolds五联症（Charcot三联症+[休克和中枢神经系统受抑制表现]）•腹部体征剑突下或右上腹有不同程度的压痛和腹膜刺激征可有肝肿大和肝区叩击痛，可触及肿大的胆囊。二、急性胰腺炎临床表现：a.上腹部持续性疼痛，或伴向腰背部放射，多有胆道病、胰腺病史，有暴饮暴食史；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐；c.全身症状：早期少，中晚期：发热、休克。体检：a.上腹（胰区）压痛或伴有肌卫、反跳痛；b.可有黄疸、移浊（+）。实验室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀粉酶↑；胰腺正常超声表现大小：头厚30mm，体厚20mm，尾厚20mm外形：腊肠状，蝌蚪状或哑铃状结构：实质内可见胰管回声，胰管内径2mm实质回声：细小、密集、分布均匀的中等偏强回声急性胰腺炎•胰腺增大（局限性或弥漫性），轮廓不清•实质不均匀（局限性或弥漫性），轮廓不清•实质回声降低或正常，重者可出现强回声斑•可有胰周或腹腔内积液回声降低急性阑尾炎临床表现：a.突发上腹或脐周围疼痛，既而转移至右下腹，即“转移性右下腹痛”，占70~80%；b.胃肠道症状：可有恶心、呕吐、腹泻，c.全身症状：发热、乏力、精神差。体检：右下腹压痛，典型的是麦氏点压痛或伴有肌紧张、反跳痛；实验室：血RTWBC↑N↑；急性阑尾炎、阑尾腔内粪石嵌顿、远端管腔积液阑尾区见管状低回声区，长约2.7cm，壁厚0.3cm，黏膜层、浆膜层分界清晰，周围未见积液。急性阑尾炎患儿，6岁转移性右下腹疼痛半天常见妇科急腹症•1、宫外孕•2、卵巢囊肿蒂扭转•3、急性盆腔炎–其中以宫外孕表现最急，最重，是妇科常见病中最容易危及患者生命的疾病。患者可能在就诊时表现为腹痛和休克，因此要求医生必须当机立断，作出诊治措施，否则病人会因为失血过多而死亡。宫外孕•临床表现：在流产或破裂前，往往无明显症状，诊断比较困难，少数病人停经后有早期妊娠反应，有时病人在下腹一侧有隐痛或酸坠感。尿妊娠试验多为阳性。•破损后的临床表现与着床部位和破损程度有关。腹痛为异位妊娠破损时的主要症状（系腹腔内出血刺激腹膜所引起）。一般腹痛及阴道流血发生在妊娠6-8周。病人突感下腹一侧有撕裂样或阵发样疼痛，持续或反复发作，常伴有恶心呕吐。当血液积聚在子宫直肠窝处，可引起肛门坠胀和排便感。出血量多时，可出现昏倒与休克。与内出血量及症状不成比例。输卵管妊娠中止后，常有阴道部规则出血，点滴状，深褐色，量少，不超过月经量。•注意扫查肝肾隐窝、脾肾隐窝及两侧膈下积液情况•仔细询问月经史声像图表现•1、子宫轻度增大，宫腔空虚宫腔内未见妊娠囊，内膜较厚。有时可见宫腔内无回声结构会误诊为宫内妊娠；这是假妊娠囊，发生率高达10%-12%，假孕囊位于宫腔中央，周围是子宫内膜，形态呈单环状，而真孕囊位于子宫内膜内，真囊强回声环外有低回声环状双层蜕膜回声。•2、附件包块子宫外、附件处、卵巢旁见包块，多数为混合性包块。如果异位妊娠尚未发生流产或破裂，有时能见到包块内的妊娠囊，甚至卵黄囊、胚芽及胎心搏动。•3、盆腹腔游离液体声像图表现声像图表现卵巢囊肿蒂扭转•临床表现：急性痛苦面，血压正常，腹部软，腹膜刺激征局限于下腹一侧，压痛重，反跳痛和肌紧张轻或者无。•超声见较大囊性肿块，早期张力可以不大注意要点：与膀胱鉴别卵巢囊肿蒂扭转消化性溃疡穿孔•消化性溃疡穿孔：为临床常见的危重急腹症，其临床表现为突发性腹部剧烈疼痛，部分合并腹肌紧张、压痛、反跳痛，严重者可能出现面色苍白、出冷汗、血压下降等症状。典型的消化性溃疡超声声像图可见恒定的气体强回声从胃肠腔延伸至发生溃疡的胃肠壁并嵌顿于壁间，如果发生穿孔则可见溃疡局部胃肠壁的连续性中断，或可见“气道”（可见气体样强回声经溃疡穿孔处逸出至腹膜腔的高处）。•而腹腔游离气体的超声声像图特征为无回声区内可见线条状或点片状闪烁强回声，紧贴于前腹壁，其后伴多重反射征。通常游离气体位于肝左叶的前方，右前斜位时气体位于肝右叶的前方。胃肠穿孔后肝左叶前方的游离气体腹腔扫查：上腹部肝前、脾前均可见强回声气体，随体位改变，右肝下、结肠间隙、盆腔肠管间隙均可见浑浊积液，厚度1.3---2.4cm。胆囊穿孔•临床表现：右上腹疼痛进行性加重，伴Murphy征阳性，也可表现为间断上腹痛、腹胀，突发下腹痛，以右下腹及脐周为重，可伴发热、恶心、呕吐，出现腹膜刺激征4例。血常规检查中性粒细胞比例均增高。•胆囊穿孔是急性胆囊炎的重要并发症之一，早期及时的做出正确诊断是治疗成败的关键。超声检查可为早期诊断提供重要的依据。泌尿系结石所致的肾绞痛•病史：a.多有泌尿系结石类似发作史；b.突发腰腹部剧烈绞痛，向会阴部放射伴小便异常。•体检：“体症不符”——症状重、体征少轻，腹部多无明显外科情况，或上、中输尿管有压痛，或肾区叩击痛。实验室：血RT（-），尿RTRBC（+-+++）滨州医学院附属医院超声医学科肾包膜肾窦肾皮质肾髓质肾脏彩色能量图肾脏彩色血流图肾脏彩色多普勒血流频谱肾积水声像图轻度肾积水肾积水声像图重度肾积水声像图肾结石超声诊断学肾结石肾内小钙化灶肠梗阻临床表现：腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气。超声图像：1、肠管扩张，小肠内径3cm、结肠内径5cm。2、肠黏膜皱襞水肿、增厚，“键盘征”、“琴键征”。3、蠕动异常，早期增强，晚期麻痹消。4、腹腔积液，短期内液体增加--肠绞窄。声像图表现小肠粘膜皱襞密集是空肠小肠粘膜皱襞较少的是回肠肠梗阻扩张小肠扩张结肠肠套叠多数肠套叠发生在3岁以内。2/3的病例见于男孩。大多数肠套叠无明确原因，由于肠蠕动节律紊乱所致。3–10%的患儿有内在的肠管异常，如重复囊肿、血管瘤、息肉、Meckel’s憩室。根据套入肠与被套肠部位，分为小肠－小肠型，小肠－结肠型，结肠－结肠型。小儿多为回结肠套叠。套叠的结构分为三层：外层为鞘部；中层为回返层，内层为进入层（后二者成为套入部）。套入部的肠系膜也随肠管进入，结果不仅发生肠腔梗阻，由于肠系膜血管也受压、肠管可以发生绞窄而坏死。三大典型症状：腹痛、血便、腹部肿块为突然发作的剧烈的阵发性腹痛。肠套叠时系膜血管的受压是导致患者出现症状和血便的重要原因。超声显示：肠套叠横切面为靶环征或面包圈征，纵切面为假肾征和三明治征。高频超声可清晰显示套叠肠管的细微结构。超声诊断肠套叠的优势：优势：1)无创、迅速准确诊断2)对肠套叠的原因做出诊断.3)可做出鉴别诊断劣势：1)需要有经验的医生2)超声检查为非治疗性.声像图表现•同心圆征•小肠肠套叠声像图表现•套入小肠系膜所致的新月状强回声声像图表现•3岁女孩回盲部肠套叠•超声检查过程中，肠套叠自行松解，患儿症状消失。成人肠套叠相对少见，占总肠套叠的5-10%，常为继发性病变.成人肠套叠腹部钝性外伤后肠套叠，由于肠壁内血肿所致32岁女性因血便3天就诊降结肠的淋巴管瘤男性，50岁，主诉：腹胀、腹痛，肛门停止排气、排便4天余。•腹腔内可见扩张的肠管，最宽处内径约3.1cm，肠管蠕动活跃，肠间隙可见积液。右下腹肠管明显扩张，其内可见条形中等回声区，范围约7.7x2.0cm。动态观察肠管蠕动不明显。超声诊断结论盆腹腔异常所见：考虑肠梗阻，梗阻部位位于右下腹超声诊断腹部脏器外伤肝外伤患者，女，20岁，车祸伤后2小时，腹部疼痛以右上腹剧烈。肝破裂早期及5天后表现•新鲜血肿是无回声的，几小时后因为纤维蛋白和红细胞聚集而表现出片状不均质回声增强，形态不规则，边界不清，几天后随着病情发展血肿液化，实质损伤区内部伴有的形态不规则的混合性回声区或极低回声，此时血肿会增大，数月后血肿可呈囊性，其中出现线状回声，纤维瘢痕或小囊腔样改变会存在很长时间，边界不清，晚期内部呈无回声，形态不规则，界限清晰•早期急诊超声容易出现假阴性脾破裂1、脾真性破裂：脾包膜连续性中断或不完整，脾脏增大变形，脾实质与包膜下可见单个或多个不规则无或低回声区。2、包膜下破裂：脾包膜连续性未见中断，局部隆起，包膜