肺炎的影像学诊断

肺炎的影像学诊断南昌大学第一附属医院张伟主要内容●肺炎的定义●肺炎的分类●肺炎的诊断标准●各种肺部感染的影像学表现●肺炎的鉴别诊断●非感染性肺部疾病的影像学表现●肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变●引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体、真菌一、肺炎的定义社区获得性肺炎◆典型肺炎与非典型肺炎医院获得性肺炎◆HAP、VAP、HCAP◆早发性肺炎与晚发性肺炎机遇性肺炎（真菌、巨细胞病毒、肺孢子虫）二、肺炎的分类社区获得性肺炎•社区获得性肺炎(communityacquiredpneunia,CAP)定义为在医院外罹患的或具有明确的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的下呼吸道和肺（含肺实质和肺间质)的感染性炎症。1.新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴或不伴胸痛;2.发热;3.肺实变体征和(或)听诊湿性音;4.WBC10*109/L或4*109/L,伴或不伴核左移;5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。其中1~4项中任何1项加第5项并在除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、嗜酸性粒细胞浸润症等之后,可建立CAP的临床诊断。在医院外罹患的或具有明确的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的下呼吸道和肺(含肺实质和肺间质)的感染性炎症。定义临床诊断依据重症肺炎的诊断标准次要诊断标准：(1)呼吸频率≥30次／min(2)氧合指数（PaO2／FiO2）≤250，(3)多肺叶浸润，(4)意识障碍/定向障碍，(5)氮质血症（BUN≥20mg/dL）,(6)白细胞减少（WBC4×109/L）,(7)血小板减少（血小板10×109/L）,(8)低体温（T36℃）,（9）低血压，需要强力的液体复舒主要诊断标准：(1)需有创机械通气(2)感染性休克需血管收缩剂治疗符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断重症肺炎影像学在肺部感染诊断中的地位•肺部感染性疾病发病率和病死率居各类感染之首•如何早期诊断、降低其病死率•应了解社区获得性肺炎、医院获得性肺炎和机遇性肺炎患者不同的临床背景及病原谱,熟知肺部感染影像学征象•促进该病的早期诊断、提高患者生存率在病原学鉴别诊断中的作用影像学检查特别是薄层螺旋CT扫描能够在很大程度上反映不同微生物造成的肺部组织学病理变化如能对影像学征象进行细致深入的分析(比如病灶的性质、形态、密度、分布等)及归类结合患者的流行病学、临床表现及实验室检查等资料对缩小病原学鉴别的范围有很大帮助影像表现上诊断肺炎病原体的倾向性•完全大叶性实变的最常见病原体是肺炎链球菌,其他可以造成大叶性实变的病原体还包括肺炎克雷伯杆菌和其他革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和偶见的肺炎支原体。•球形肺炎多见于儿童,最主要的致病菌是金黄色葡萄球菌;•儿童中结核和真菌感染也可以表现为结节状或团块状阴影。•细菌性感染可以形成多发的圆形结节或肿块,伴或不伴空洞。形成空洞时要考虑结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌以及革兰阴性杆菌感染。•支气管肺炎多见于金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌以及肺炎链球菌感染•间质性肺炎主要是病毒和肺炎支原体感染所致,表现为间质或混合性改变。完全大叶性实变大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、紧邻胸膜,然后向肺野中心扩散。抗炎后复查病灶基本吸收球形肺炎CT表现•边缘清楚、光滑，呈球形或类球形的病灶，密度较均匀。有的灶中央密度低于周边（液化坏死），有时可形成小空洞，钙化、支气管气相偶尔可见；•增强扫描示病灶软组织部分明显强化，呈均匀强化、周边环形强化或部分强化，少数不强化；•肿块边缘不规则，毛刺多较长.部分为索条状，可有周围充血征（晕环）、血管集束征等;•病灶多贴近胸膜呈广基相贴，伴局部胸膜增厚但少有胸水及胸壁改变，有时可见胸膜下脂肪层增厚，部分病灶见典型胸膜凹陷征.球形肺炎右肺上叶胸膜下见类球形软组织密度影，以宽基底与胸膜相贴，病灶边缘尚清晰，其内见稍低密度液化区及少许透亮气体影，右侧胸膜腔少量积液男性，49岁，咳嗽半月、右侧胸痛2天就诊，自诉半月前有感冒发热史。细菌性肺炎影像学上主要表现•主要表现：大叶性肺炎和支气管肺炎初期多为磨玻璃密度•进展期为肺实变•消散期复为磨玻璃影•少见肺萎陷和支气管扩张,多见胸膜渗出•其他表现形式：在肺炎的基础上，可伴发胸腔积液、胸膜肥厚、脓肿、肺气囊、脓毒性栓塞、脓胸。胸腔积液均较一般的结核性胸膜炎吸收迅速,胸膜肥厚亦能恢复正常,少数患者有空洞形成,空洞具有形成快、闭合慢的特点典型的由肺炎链球菌引起的社区获得性肺炎为大叶性肺炎•流感嗜血杆菌或者葡萄球菌引起的社区获得性肺炎为小叶性肺炎(或称支气管肺炎)•军团菌肺炎X线表现有多发性、多形性、多变性的特点,可表现为大片实变影、斑片模糊影。大叶性肺炎病例•患者男：44岁，因发热伴咳嗽咳痰7天入院，患者缘于7天前受凉后出现发热，以晚上为主，最高体温可达40.5度，咳少量白痰，痰涂片示：革兰氏阳性球菌为主链状多见大叶性肺炎患者男：44岁，因发热伴咳嗽咳痰7天入院，患者缘于7天前受凉后出现发热，以晚上为主，最高体温可达40.5度，咳少量白痰痰涂片示：革兰氏阳性球菌为主链状多见大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、紧邻胸膜,然后向肺野中心扩散。支气管肺炎（小叶性肺炎）沿支气管分布或散在分布的小斑片状实变及磨玻璃影，或部分融合成片腺泡、小叶渗出、实变影，边缘模糊、多沿支气管走形分布，可相互融合支气管炎和支气管周围炎-支气管壁增厚小叶中心细支气管壁增厚支气管肺炎影像表现支气管树丫征支气管肺炎影像表现血源性肺脓肿病例•患者女：19岁.患者缘1月前无诱因出现发热，最高体温39.5度，发热呈持续性，伴畏寒、出现咳嗽，咳黄色脓痰，量多，能咳出，无咳血及痰中带血，当时感胸痛、胸闷、伴有呼吸困难，感右髋部疼痛，当时诊断为败血症，重症肺炎，多发性骨脓肿，给予亚胺培南、万古霉素，立奈唑胺，抗感染治疗；症状好转后出院，因昨日受凉后再感呼吸困难，咳黄色脓痰，为求进一步治疗来我院治疗。既往史：患者2年前有右腿皮肤脓肿史。血源性肺脓肿(金黄色葡萄球菌)细菌性感染可以形成多发的圆形结节或肿块,伴或不伴空洞。形成空洞时要考虑结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌以及革兰阴性杆菌感染。金黄色葡萄球菌血源性肺脓肿多种病原菌感染病例•患者男：43岁.因反复发热伴咳嗽咳痰半月入院，患者缘于半月前乘车不慎翻落入水中，溺水后出现咳嗽、咳粉红的泡沫痰并胸闷入院治疗，血培养：金黄色葡萄球菌（+），痰涂片示：革兰氏阳性球菌（+）可见霉菌孢子菌（++），3天后痰培养可见：光滑念珠菌及大肠埃希杆菌。细菌性肺炎和非细菌性肺炎鉴别诊断•细菌性肺炎往往病变范围较大,多呈肺叶、多肺•叶、一侧肺甚至两侧肺分布非细菌性肺炎可为肺小叶或肺段分布,也可演变为肺叶病变,但少见一侧肺或两侧肺同时病变,病变以网织和磨玻璃影为主,局部肺萎陷,可见病变内支气管扩张影,胸膜渗出相对少见社区获得性肺炎（多种细菌混合感染）鲍曼溶血不动杆菌肺炎•患者男：41岁.因反复咳嗽咳痰5年，胸痛、胸闷、喘息2天。痰培养见大量革兰阴性杆菌及大量革兰阳性球菌革兰阴性杆菌及大量革兰阳性球菌混合感染病毒性肺炎病毒性肺炎（斑片型）．两肺多发性小叶肺泡炎互相融合成斑片病毒性肺炎（小结节型）两肺散在多发的6-8mm结节影病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎,可以形成典型的毛细支气管炎,感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。病理基础是肺泡炎或细支气管周围炎。可见于腺病毒、合胞病毒、巨细胞病毒及麻疹病毒引起的肺炎。病灶多分布在两肺下野中内带，病灶多为6～8mm或更小肺泡腔内无明显炎性渗出物或仅有少量浆液渗出。细支气管及肺泡上皮增生肿胀，并形成多核巨细胞，其中可见病毒包涵体。严重的病毒性肺炎可见气管、支气管、肺泡上皮细胞广泛坏死、脱落。病毒性肺炎（大叶型）曾拟肺癌．经抗炎后半年全吸收病毒性肺炎影像表现•细支气管及其周围炎时表现为磨玻璃样渗出性改变,血管支气管束增粗模糊,伴有周围浅淡的小斑片影,可以在支气管血管束周围,也可以出现在外周肺野内,下肺多见。•进展病变可以迅速融合,发展成比较广泛的病变,形成间质-实质均明显的病变,CT上可见小叶中心气腔结节、磨玻璃影、实变影等•部分病例也可有少量胸腔积液。巨细胞病毒性肺炎肾移植术后3个月，巨细胞病毒性肺炎。胸部平片见两上肺散在斑片状淡泊渗出影巨细胞病毒性肺炎同一病例。次日CT示两上网状模糊影，肺间质浸润为主病变3天后胸片，出现大片实变并且进展迅速右肺上叶尖段全小叶性肺气肿，左肺上叶尖后段出现气囊性病变小叶内间隔增厚、小叶中央间质增厚、小叶中央支气管扩张、支气管血管束增厚、局灶性肺实变、散在小斑片状模糊影及磨玻璃密度影双肺弥漫分布的磨玻璃密度影，支气管血管束增厚，双肺可见散在的小结节最有助于诊断AIDS合并CMV性肺炎的Ｘ线－CT表现是弥漫性分布的磨玻璃密度影、肺间质的增厚（小叶间隔增厚、小叶内间隔增厚、小叶中央间质增厚、支气管血管周围间质增厚）、散在的小结节和气腔（囊）样变的并存。当AIDS患者的肺部影像表现明显加重时，应高度警惕有合并两种以上病原体感染的可能性。AIDSwithcytomegalovirus(cmv)pneumonitisAIDS合并巨细胞病毒性肺炎甲型H1N1流感病毒肺炎影像表现两肺多同时累及,且以两下肺明显实变含气支气管征均为下肺胸膜下多发小结节或小扇形的磨玻璃、不均质棉絮状密度,且纵膈窗显示为蜂窝状是其特点H1N1流感男性22岁两肺胸膜下多发扇形絮状密度影,两下肺明显,纵膈窗呈蜂房状。患者，男，33岁，甲型H1N1流感甲型H1N1流感病毒肺炎的鉴别诊断•细菌性肺炎：叶或段的实变影，病变较局限，一般多为一段或以一叶病变发生，很少发生两肺或一肺弥漫性病变。•支原体肺炎：病变以间质改变为主。早期表现肺纹理增多模糊及网状纹理，进展时呈局限或者广泛的片状磨玻璃影，自肺门向肺野外围伸展的大片扇形阴影。CT可显示早期小叶中心磨玻璃影或实变影，肺间质炎症、网状阴影及小叶间隔增厚影。病例•叶某某，男，35岁，病案号：D0150676•反复发热4天于2006年1月30日入院。•于2006年1月26日桑拿浴后出现畏寒、发热，体温达38℃，次日出现头颈痛，就诊于南昌大学第一附属医院，给予氨苄西林+双氯西林抗感染治疗，效果欠佳。查血常规：白细胞9.9109/L，中心粒细胞77％，尿常规：蛋白2+，红细胞3～6个/高倍视野，收入住院。入院检查•体温39.5℃，脉搏106次/分，呼吸20次/分，血压120/70mmHg。双侧扁桃体1°肿大，双肺呼吸音增粗，未闻及干湿性啰音•白细胞9.7109/L，中性粒细胞百分比77.9％•肝功能异常，谷丙转氨酶（ALT）达76U/l，血糖8.4mmol/L•心肌酶指标提示明显升高：肌酸激酶（CK）达1240U/L，肌酸激酶-心肌同功酶（CK-MB）88U/L，LDH达587U/L•痰培养：草绿色链球菌•口咽含漱液及气管吸取液送省疾病中心检测，RTPCR法检测出乙型流感病毒•发病后第4日患者胸片显示以右下肺为主的少量斑片状阴影，至第5日胸部CT就显示双下肺实变，病情明显进展。至第8日患者肺部病变达高峰，进一步加重，表现为双中下肺实变，双侧肋膈角消失。发病后第4天发病后第8天发病后第5天C1C2C3诊断•重症肺炎（B型流感病毒）•Ⅰ型呼吸衰竭•肺炎旁积液，心包积液•多脏器功能损害•感染性休克治疗•使用无创BIPAP呼吸机通气，吸氧流量10L/l•PB700呼吸机无创鼻面罩通气，PSV+PEEP模式，压力支持18cmH2O，呼气末正压（PEEP）4cmH2O•拜复乐0.4Q12h•丙种球蛋白20g5天•金刚烷胺0.1每日2次•清开灵冻干1.2ivgttqd10天•最高体温：第一天：39.6℃第二天:38.4℃第三天：37.2℃复查胸部CT：肺部实变基本吸收，只遗留双侧胸腔积液，抽液检验提示肺炎旁积液H