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病例某患者，男性，30岁，教师。主诉：发热、咳嗽2天。患者前天开始出现发热、咳嗽、咳痰深红色、胸痛，自测体温为39.3℃。查体：体温39.5℃，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。浅表淋巴结无肿大，心（—）。实验室检查：Hb132g/L，WBC16*109/L，N0.88，L0.12。问题1.诊断及诊断依据是什么？2.进一步确诊应该首选何种检查？3.该病的治疗原则及药物治疗要点是什么？肺炎链球菌性肺炎学习内容肺炎链球菌的特性病因、发病机制临床表现治疗原则[流行病学]2000年中国儿童疾病死亡数据流行病学人口老龄化病原体变迁（新血清型的出现）不合理抗生素的使用（耐药菌株）治疗肺炎的难度不断上升病因及发病机制肺炎链球菌属革兰阳性球菌（90个血清型）可寄生在正常人体的上呼吸道中该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用不引起原发性组织坏死，不形成空洞，炎症消散后不留瘢痕发病机制防御力下降上呼吸道感染慢性心肺疾病免疫缺陷等鼻咽部定植肺泡内肺泡毛细血管充血粘液性水肿白细胞渗出少量红细胞渗出发病特点诱因：受凉、劳累等大多有上呼吸道感染的前驱症状发病年龄：青壮年、老年和婴幼儿均可发病季节：冬春季节临床表现一、发热：稽留热、弛张热、间歇热、不规则热二、咳嗽：干咳、湿咳、晨咳、晚咳三、咳痰：黏液性痰、粉红泡沫样痰、黄色浓痰、铁锈色痰四、咯血：小量咯血、大量咯血五、呼吸困难：肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难六、呕吐：胃肠源性呕吐、反射性呕吐、中枢性呕吐、神经性呕吐、前庭障碍性呕吐七、呕吐物：黏液性呕吐物、咖啡样呕吐物、酸臭味呕吐物八、呕血：鲜红色、暗红色、咖啡样棕褐色九、便血：鲜红色、暗红色、黑色十、水肿：心源性水肿、肾源性水肿、肝源性水肿、营养不良性水肿十一、头痛：胀痛、撕裂样痛、搏动性痛十二、胸痛：绞痛、尖锐痛、撕裂痛、灼痛、刺痛、剧烈胸痛十三、腹痛：绞痛、隐痛、灼痛十四、黄疸：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、胆汁淤积性黄疸十五、意思障碍：嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷发病特点起病多急骤寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）发热：高热、伴寒战，可呈稽留热，全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰胸痛：感染严重时可出现休克、消化道症状、神经症状等累及胸膜体征全身体征：急性发热面容呼吸快、发绀肺部体征：早期－患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低中期－肺实变体征：语颤增强、叩诊浊音、病理性支气管呼吸音后期－湿罗音累及胸膜时有胸膜摩擦音实验室检查血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体右中叶肺炎X光片诊断症状体征实验室检查胸片病原学鉴别诊断干酪样肺炎结核中毒症状：午后低热、乏力盗汗痰找抗酸杆菌阳性胸片虫蚀样空洞肺癌右中肺肺癌X线治疗抗菌药物治疗首选：青霉素对青霉素过敏者：红霉素、林可霉素等重症或耐青霉素患者：头孢菌素、喹诺酮类等疗程：通常为14天，或在退热后3天停药或改为口服，维持数日支持、对症治疗卧床休息补充热量、水分、蛋白质及维生素等发热：物理降温药物降温胸痛：止痛药物并发症的处理若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其他疾病怀疑脓胸患者，应积极排脓引流感染性休克的治疗补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90mmHg，以保证重要器官的血液供应控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉应用激素纠正水、电解质和酸碱紊乱处理心衰预后一般良好如由下列因素则较差年老，有心、肺等基础疾病者有免疫缺陷者病变广泛、多叶受累者有严重并发症者预防避免诱发因素目前已有纯化的荚膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的发病率明显降低，保护期1～5年练习题1.男性26岁，受凉后突然畏寒，高热，左侧胸痛伴咳嗽，咯少量铁锈色痰，胸部X片见左下肺大片淡薄阴影。其最可能的诊断是A.金黄色葡萄球菌肺炎B.结核性胸膜炎C.肺炎球菌肺炎D.原发性支气管癌合并阻塞性肺炎E.急性原发性肺脓肿2.下列哪项症状表示肺炎球菌肺炎患者病情严重A.症状、体征比较明显B.白细胞明显增多，中性粒细胞比例增高C.白细胞总数不高甚至降低，但中性粒细胞比例增高，核左移D.痰涂片或培养见肺炎球菌E.X线检查见大片均匀、致密阴影3.肺炎球菌肺炎的抗生素治疗停药指标是A热退停药B热退3天C热退5～7天D症状体征消失E胸片病变消散4.肺炎球菌的主要致病作用在于A产生毒素B产生溶血素C产生杀白细胞素D产生组织坏死物质E荚膜对组织的侵袭力5.肺炎球菌肺炎痊愈后，一般肺部常遗留什么样的病变A轻微肺纤维化B局限性肺气肿C局部机化性肺炎D小囊肿E完全吸收不留痕迹