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儿童预防接种实务2020年2月29日星期六主要内容疫苗疫苗免疫程序特殊情况下的免疫接种疫苗接种禁忌证2疫苗-1什么是疫苗？是利用微生物及其代谢产物，经过人工减毒或灭活或基因工程等方法制成，用于预防疾病的自动免疫制剂《条例》中规定，是指为了预防、控制传染病的发生、流行，用于人体预防接种的疫苗类预防性生物制品3疫苗-2疫苗的分类按性质分－减毒活疫苗、灭活疫苗、组分疫苗、重组基因工程疫苗等按剂型分－液体、冻干疫苗按成份分－普通、提纯疫苗按含吸附剂分－吸附、非吸附疫苗按使用方法分－注射、口服、喷雾、划痕用疫苗条例中将疫苗分为一类、二类疫苗4疫苗-3减毒活疫苗接种类似于1次轻度的人工自然感染疫苗病毒（或细菌）可以在受种者体内复制(生长繁殖)具有接种剂量小、针次少、效果好的优点5疫苗-4灭活疫苗需多次接种，接种第2或第3剂才能产生保护性免疫免疫反应通常是体液免疫，很少甚至不引起细胞免疫产生抗体滴度随着时间下降，因此，需定期加强接种通常不受循环抗体影响，即使血液中有抗体存在也可以接种(如在婴儿期或使用含有抗体的血液制品后)它在体内不能复制，可以用于免疫缺陷者6疫苗-5组分疫苗（亚单位疫苗）特异性抗原制成的疫苗免疫原性低需与佐剂合用有流脑疫苗、流感疫苗、肺炎疫苗等基因重组疫苗如乙肝疫苗合成疫苗核酸疫苗……7疫苗-6国家免疫规划疫苗（一类）卡介苗、乙肝疫苗、口服脊灰疫苗、百白破疫苗、白破疫苗、麻风疫苗、麻腮风疫苗、甲肝疫苗、A/A+C群流脑疫苗、乙脑疫苗、钩体疫苗、出血热疫苗、炭疽疫苗等常用第二类疫苗水痘疫苗、流感疫苗、注射用脊灰疫苗、狂犬病疫苗、7价/23价肺炎疫苗、轮状病毒疫苗等……8主要内容疫苗免疫程序特殊情况下的免疫接种疫苗接种禁忌证9免疫程序-1免疫程序的含义广义：是指需要接种疫苗和种类，以及先后秩序与要求；从狭义上讲：是指某种疫苗的初次免疫月（年）龄、针次间隔和加强免疫的时间等。一般所讲的免疫程序，通常是指广义上的免疫程序，包括儿童常规免疫程序成人和特殊职业人群、特殊地区需要接种疫苗的免疫程序10免疫程序-211按照免疫程序接种的意义保护性产生最佳效果持久性安全性人力减少资源浪费物力财力免疫程序-3制定免疫程序的原则实效性和可行性科学合理的免疫程序应以最合适的初始免疫年龄，最少的接种次数，最合理的针次间隔时间，使其充分发挥疫苗应有的免疫效果，达到预防和控制针对传染病的目的易于实施，易于接受12免疫程序-4制定免疫程序的依据传染病的流行特征疫苗的生物学特性儿童的免疫学状况预防接种实施条件13免疫程序-5免疫程序的内容免疫起始月龄接种剂量接种次数接种间隔接种途径加强免疫联合免疫14免疫程序-6免疫起始月龄考虑两个因素产生理想免疫应答的最小月龄受疾病侵袭的最小月龄最佳：有发病危险性而对疫苗能产生充分免疫应答能力的最低月龄15免疫程序-7接种剂量过大，超过机体免疫反应承受能力，免疫麻痹或抑制，加重反应过低，抗原量不足以刺激机体免疫系统的应答，即不会产生免疫反应，就不会产生有保护水平的特异性抗体，造成免疫失败。仅产生IgM，不产生IgG16免疫程序-8接种次数灭活疫苗接种一次仅仅起到动员机体产生抗体的作用，抗体水平低，也不持久，而接种二或三次可以获得高水平抗体和牢固的免疫活疫苗一般接种一次即可产生比较理想的免疫应答17免疫程序-9接种间隔2次或以上接种要有一定间隔时间，间隔长短影响免疫效果长间隔比短间隔所产生的免疫应答好，特别是含有吸附剂的疫苗，因此，中断的免疫程序不需要重新开始接种或是增加接种的剂次但过长会推迟产生保护性抗体的时间，增加疾病暴露的机会应间隔适当间隔过短，超前的一次（包括起始提前）不应作为程序中的一次，应认为无效接种18免疫程序-10接种途径接种途径与免疫效果有密切的关系。一般认为采取与自然感染相同的途径是最佳的接种途径皮下注射和肌内注射是预防接种最常用的途径，接种疫苗后能引起较强的体液免疫口服减毒活疫苗通过肠道感染，产生IgG同时，也产生肠道分泌型抗体sIgA，sIgA不但限制病毒的初始感染，也参与清除绝大多数病毒19免疫程序-11加强免疫疫苗产生的免疫力很少能维持终生随时间推移抗体逐渐衰退，少数人可能转阴。适当时间再接种一次，可刺激产生回忆性免疫应答，并维持较高的免疫水平次数和时间，需综合分析免疫持久性、人群免疫状况和针对传染病的发病情况等因素而定，并根据情况变化作适当调整20免疫程序-12联合免疫不同疫苗的同时接种时主要考虑两方面因素：不同疫苗相互之间是否会干扰免疫应答是否会增加接种不良反应发生率每次最多只能接种2种注射疫苗和一种口服疫苗，注射疫苗应在不同部位接种严禁将不同疫苗混合在1支注射器中接种21免疫程序-13同时接种同时接种是根据免疫活性细胞的生理特性，1个T淋巴细胞有很多不同抗原的“受体”，可以同时处理多种不同的抗原，不存在抗原之间的互相干扰问题2种注射减毒活疫苗如未同时接种，如不间隔4周接种可以产生干扰现象，先接种的活疫苗会干扰随后接种的活疫苗；另外也会产生生物学干扰，即先接种活疫苗进入机体后先复制，会干扰随后进入机体的活疫苗的复制，故需要间隔开接种。22免疫程序-142种灭活疫苗或1种灭活疫苗与1种减毒活疫苗的同时接种可以在同一天在不同部位接种也可以在不同时间在不同部位接种2种减毒活疫苗1种注射疫苗与1种口服疫苗可以在同一天或不同时间接种2种不同注射的减毒活疫苗可同时在不同部位接种，如未同时接种，则应间隔4周以上免疫球蛋白一般不能和减毒活疫苗同时接种，使用免疫球蛋白后至少需间隔4周才能接种减毒活疫苗，接种减毒活疫苗2周后才能使用免疫球蛋白2324疫苗接种对象月（年）龄接种剂次备注乙肝疫苗0、1、6月龄3出生后24小时内接种第1剂次，第1和第2剂次间隔≥28天卡介苗出生时1脊灰疫苗2、3、4月龄，4周岁4第1、2剂次，第2、3剂次间隔均≥28天百白破疫苗3、4、5月龄，18－24月龄4第1、2剂次，第2、3剂次间隔均≥28天白破疫苗6周岁1麻风疫苗8月龄1麻腮风疫苗18－24月龄1实施扩大免疫后儿童常规免疫疫苗免疫程序-1525疫苗接种对象月（年）龄接种剂次备注乙脑减毒活疫苗8月龄,2周岁2A群流脑疫苗6－18月龄2第1、2剂次间隔3个月A+C流脑疫苗3周岁,6周岁22剂次间隔≥3年；第1剂次与A群流脑疫苗第2剂次间隔≥12个月甲肝减毒活疫苗18月龄1乙脑灭活疫苗8月龄（2剂次），2周岁,6周岁4第1、2剂次间隔7－10天甲肝灭活疫苗18月龄,24－30月龄22剂次间隔≥6个月实施扩大免疫后儿童常规免疫疫苗免疫程序-16如程序有调整，按卫生部公布的最新免疫程序执行26疫苗接种对象月（年）龄接种剂次备注出血热疫苗（双价）16－60周岁3接种第1剂次后14天接种第2剂次，第3剂次在第1剂次接种后6个月接种炭疽疫苗炭疽疫情发生时，病例或病畜间接接触者及疫点周围高危人群1病例或病畜的直接接触者不能接种钩体疫苗流行地区可能接触疫水的7－60岁高危人群2接种第1剂次后7－10天接种第2剂次特定人群使用的疫苗免疫程序-17主要内容疫苗疫苗免疫程序特殊情况下的免疫接种疫苗接种禁忌证27特殊情况下的免疫接种疫苗补种特殊健康状况人群免疫序贯免疫28特殊情况下的免疫接种-1未完成国家免疫规划疫苗接种的14岁以内儿童应尽早补种补种应掌握以下原则未接种国家免疫规划疫苗的儿童，按照免疫程序进行补种未完成国家免疫规划疫苗常规接种程序规定剂次的儿童，需补种未完成的剂次未完成百白破疫苗免疫程序的3月龄～5岁儿童使用百白破疫苗；6～11岁儿童使用白破疫苗；≥12岁儿童使用成人及青少年用白破疫苗。29特殊情况下的免疫接种-2未完成脊灰减毒活疫苗免疫程序的儿童，＜4岁儿童未达到3剂（含强化免疫等），应补种完成3剂；≥4岁儿童未达到4剂（含强化免疫等），应补种完成4剂。未完成2剂含麻疹成分疫苗接种（含强化免疫等）的儿童，应补种完成2剂。未接种卡介苗的＜3月龄儿童可直接补种，3月龄～3岁儿童对结核菌素或卡介菌纯蛋白衍生物（PPD）试验阴性者补种，≥4岁儿童不予补种。未接种流脑疫苗的≥2岁儿童，可直接补种A+C群流脑多糖疫苗。30特殊情况下的免疫接种-3早产儿和低体重儿的接种早产儿患传染病的风险更高，一般情况下早产儿应按正常的免疫程序进行预防接种。我国目前暂定体重＜2500g的早产儿暂缓接种BCG，其他可按常规进行免疫损害者的接种接种灭活疫苗并无危险性，但免疫应答不如无免疫损害者常需接种较大剂量或多次进行加强接种免疫损害者一般不得接种活疫苗白血病人停止化疗3个月后可以接种活疫苗31接受免疫球蛋白（Ig）预防或治疗者和近期接受输血者在接受Ig后至少4周才能接种活疫苗使用免疫抑制剂者不能接种活疫苗；接种灭活疫苗的免疫反应也可能降低家庭有免疫缺陷和使用免疫抑制药物的人，不能口服脊灰疫苗某些药物可引起免疫抑制，如烷基化合物、抗代谢药物，接受放射治疗都不能接种活疫苗，在治疗停止后至少3个月才能接种活疫苗32特殊情况下的免疫接种-4妊娠妇女的接种2010版《中国药典》的所有疫苗对妊娠期妇女都是禁忌！只有没有进入药典的新疫苗甲型H1N1流感疫苗是例外。孕妇被狗咬伤后，接种狂犬疫苗不是禁忌。33特殊情况下的免疫接种-534特殊情况下的免疫接种-6人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体阳性母亲所生儿童接种国家免疫规划疫苗的建议：接种前原则上不必进行HIV抗体筛查HIV抗体阳性母亲所生儿童在出生后暂缓接种卡介苗、脊灰减毒活疫苗；当确认儿童HIV抗体阴性后再予以补种；当确认儿童HIV抗体阳性，不予接种卡介苗、脊灰减毒活疫苗。如经医疗机构诊断出现艾滋病相关症状或免疫抑制症状，不予接种含麻疹成分疫苗；如无艾滋病相关症状，可接种含麻疹成分疫苗。可按照免疫程序接种乙肝疫苗、百白破疫苗、A群流脑多糖疫苗、A+C群流脑多糖疫苗和白破疫苗等。不予接种乙脑减毒活疫苗、甲肝减毒活疫苗，可按照免疫程序接种乙脑灭活疫苗、甲肝灭活疫苗。HIV阳性母亲所生儿童接种国家免疫规划疫苗一览表疫苗HIV阳性儿童HIV感染不详儿童HIV阴性儿童有症状或有免疫抑制无症状和无免疫抑制有症状或有免疫抑制无症状乙肝疫苗√√√√√卡介苗××暂缓接种暂缓接种√脊灰减毒活疫苗××暂缓接种暂缓接种√百白破疫苗√√√√√白破疫苗√√√√√麻风疫苗×√×√√麻腮风疫苗×√×√√麻腮疫苗×√×√√乙脑灭活疫苗√√√√√乙脑减毒活疫苗××××√A群流脑多糖疫苗√√√√√A+C群流脑多糖疫苗√√√√√甲肝减毒活疫苗××××√甲肝灭活疫苗√√√√√说明：暂缓接种：当确认儿童HIV阴性后再补种，HIV阳性儿童不予接种；“√”表示“无特殊禁忌”；“×”表示“禁止接种”；由医疗机构出具儿童是否有HIV感染症状，或是否有免疫抑制的诊断特殊情况下的免疫程序-7序贯免疫随着疫苗品种和剂型的增多，在同一疫苗不同剂型间的交替预防接种已成为在工作中经常碰到的问题。目前已对几种疫苗交替使用进行了研究，这种免疫程序称为序贯免疫程序36特殊情况下的免疫程序-8《中国疾病预防控制中心关于下发脊髓灰质炎灭活疫苗使用指导意见的通知》（中疾控疫发〔2009〕403号）接种OPV禁忌证者，特别是免疫缺陷者和正在使用免疫抑制剂者等可以优先考虑使用IPV已接种过OPV但未完成全程免疫的儿童，原则上不推荐使用IPV如部分使用IPV，建议第1、2剂次优先使用IPV；其余剂次用OPV，并按OPV的免疫程序完成全程免疫37特殊情况下的免疫程序-9乙脑灭活疫苗与乙脑减毒活疫苗目前国家正在多个省份进行序贯免疫效果观察。观察用灭活疫苗和减毒活疫苗基础免疫后，再分别用灭活疫苗和减毒活疫苗加强免疫的免疫效果和安全性观察2002年江苏用灭活疫苗进行基础免疫后用减毒活疫苗进行加强免疫后的