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针刀治疗膝关节的诊疗思路柳百智膝关节的范围•膝部界于股部和小腿之间，•其上界为经髌骨上缘二横指处的环行线•下界为通过胫骨粗隆所作的环行线，•通过股骨内、外上髁的纵行线将膝部分为膝前区和膝后区。下肢神经阶段分布解剖特点•膝关节负重多，运动量大，受重力劳损及创伤的机会居全身关节之首。膝关节又是人体最复杂的关节，它不仅具备关节面、关节腔和关节囊以及半月板、韧带、滑囊、脂肪垫等，而且与周围肌腱、肌肉关系密切。这些解剖特点，使膝关节疼痛不仅发生率高，而且原因复杂繁多。膝部解剖特点•膝关节是人体中关节面最大的关节，由股骨下端、胫骨上端和髌骨所构成。•髌骨对伸膝运动有增进机械效能的作用。髌股关节的骨性标志•髌股关节由股骨下端滑车关节面和内髌骨关节面组成•中老年膝关节疾病90%发生在髌股关节，或髌股关节同时受损。•膝关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉。胫侧副韧带为膝关节最重要的韧带，位于股骨内侧髁与胫骨内侧髁之间，其纤维分为浅、深二层。深层纤维与关节囊融合，部分与内侧半月板相连；•故胫侧副韧带破裂时，内侧半月板边缘亦可发生撕脱，有时还可合并有前交叉韧带损伤，•三者联合的损伤称为“膝部三联伤”。•胫股之间有十字交叉韧带连接，交叉韧带有前后两条，互相交叉呈X形。•一般而论前交叉韧带的作用是防止胫骨向前移位，后交叉韧带防止胫骨向后移位；然而在膝关节伸屈运动时，前、后交叉韧带的纤维部分松弛，部分紧张，因而控制着关节的运动方向(正确地外旋或内旋)，故交叉韧带损伤除可影响关节的前后稳定性外，关节的正确旋转亦受一定的影响。•膝关节的关节囊松弛薄弱，关节的稳定性主要依靠韧带和肌肉。胫侧副韧带为膝关节最重要的韧带，位于股骨内侧髁与胫骨内侧髁之间，其纤维分为浅、深二层。深层纤维与关节囊融合，部分并与内侧半月板相连；•一般而论前交叉韧带的作用是防止胫骨向前移位，后交叉韧带防止胫骨向后移位；然而在膝关节伸屈运动时，前、后交叉韧带的纤维部分松弛，部分紧张，因而控制着关节的运动方向(正确地外旋或内旋)，故交叉韧带损伤除可影响关节的前后稳定性外，关节的正确旋转亦受一定的影响。•膝关节的韧带在不同的关节位置下其松紧程度有所不同：完全伸直位下全部韧带处于紧张状态，故无被动关节运动；在膝关节屈曲90°位置下，腓侧副韧带和胫侧副韧带的后方纤维均较松弛，•可完成以下的被动运动：•侧向5°~12°，•内旋20°~30°，•外旋6°~8°•以及轻微的前后运动，此点在检查膝部韧带损伤时应引起注意。•膝部的肌肉可分为伸肌、屈肌、内旋肌和外旋肌，其中以伸肌最为重要。•伸肌处于膝部前方，有股直肌、股内侧肌、股外侧肌和股中间肌四块肌肉合成为股四头肌，其肌力约为屈肌的三倍。股四头肌收缩可使膝关节伸直，对膝关节的稳定性有重大作用；如果膝关节韧带损伤者，只要股四头肌强壮有力，可弥补韧带的缺损。•股四头肌之中以股内侧肌尤属重要，不仅其肌力较其余三者为强，并且伸膝至最后10°～15°这部分的工作由它来完成，因此股内侧肌无力即能使膝关节不能主动伸直，下楼梯就深感不便。•膝部屈肌处于后方，主要的肌肉有半腱肌、半膜肌、股二头肌、股薄肌和缝匠肌，总称为腘绳肌；另外，腘肌、腓肠肌和跖肌亦协助做屈膝运动。•膝关节的屈肌亦是旋转肌，处于内侧方的半腱肌、半膜肌、缝匠肌和股薄肌具有内旋作用；•处于外侧方的股二头肌具有外旋作用，腘肌亦为强力的内旋肌。•膝关节的滑膜结构复杂，•在前方有前上、前上内侧、前上外侧、前下内侧和前下外侧五个隐窝；•在后方有后上内侧、后上外侧、后下内侧和后下外侧四个隐窝。•膝部的滑囊众多，滑囊炎亦较其他关节多见。常见的前方滑囊有四个：膝关节前方滑囊外侧滑囊有四个•外侧滑囊有四个膝关节内、外、后侧滑囊膝关节的神经支配•前部受股神经的肌皮支、闭孔神经前支和隐神经支配；•后部受坐骨神经及其分支胫神经和腓总神经及闭孔神经后支支配。•作用于膝关节的肌肉及神经支配•神经支配肌肉副作用主作用臀上神经臀下神经髂胫束、阔筋膜张肌部分臀大肌保持伸肌伸肌股神经股四头肌锁紧机制缝匠肌内旋小腿屈肌闭孔神经内收肌股薄肌坐骨神经的胫段半腱肌、半膜肌、国肌、腓肠肌、跖肌坐骨神经的腓段股二头肌外旋小腿•隐神经支配膝关节之前内侧，分出膑下支到膑前下方皮肤。•股间肌支支配膑上部，股外肌支支配膝前外部。这些分支又互相吻合并重新分布。•闭孔神经支支配膝关节囊之后内侧，胫神经支支配膝关节囊之后侧。•腓总神经支则分布于关节囊之前外侧。返回支分布于胫骨前外面及胫腓近侧关节。小分支支配膑下脂肪垫及其邻近关节囊。•1．屈曲150°•股二头肌(坐骨神经，L4～S2)•半腱肌(坐骨神经，L4～S1)•半膜肌(坐骨神经，L4～S1)•缝匠肌(股神经，L2—3)•股薄肌(闭孔神经，L2～4)•腘肌(胫神经，L4～S1)•腓肠肌(胫神经，L4～S2)•2．伸直180°(女性过伸5°—10°)•股四头肌(股神经，L2—4)•3．小腿内旋(在屈膝90°以内时)•半腱肌(坐骨神经，L4—S1)•半膜肌(坐骨神经，L4—S1)•缝匠肌(股神经，L2～4)•股薄肌(闭孔神经，L2—4)•腘肌(胫神经，L4～S1)•4．小腿外旋(在屈膝90°以内时)•股二头肌(坐骨神经，L4～S2)膝部常见压痛点的部位1、膝脂肪垫2、膝眼3、半月板前角4、侧副韧带5、髌骨6、胫骨粗隆7、半月板侧角8、半月板后角膝前痛•一、临床特征及诊断思路•（一）临床特征•大多数膝痛位于前区，主要来自髌股关节，其次是伸膝装置，以及膝前其它结构。全身性或全关节病变也可以引起膝前疼痛。临床上以髌下脂肪垫损伤、髌股关节骨性关节炎多见。膝前痛•一、临床特征及诊断思路•（二）诊断思路•引起膝前痛的疾病常见的有：•髌股关节疾病：髌股关节骨性关节炎、胫骨结节软骨炎、髌骨软化症。•伸膝装置及膝前其它结构的病变：外伤性骨化性肌炎、股四头肌损伤、膝横韧带损伤、髌韧带损伤、髌上滑囊炎、髌下滑囊炎、髌下脂肪垫损伤、滑膜皱襞综合症、腘肌损伤。•全身及全关节病变如骨性关节炎、膝关节滑膜炎、腰三横突综合征等可引起膝前痛。膝内侧痛•一、临床特征及诊断思路•（一）临床特征：膝内侧疼痛发病率仅次于前区，在临床中常见。常见伤病如图7-20•图7-20膝内侧疼痛常见伤病1、内侧副韧带损伤；2、内侧副韧带钙化；3、内侧半月板损伤；4、剥脱性骨软骨炎；5、骨性关节炎；6、鹅掌滑囊炎；7、内侧副韧带下滑囊炎；8、半膜肌滑囊炎；9、滑膜皱襞综合征；10、髌股疼痛综合征膝内侧痛•一、临床特征及诊断思路•具体痛点及基本诊断思路如下：（图7-21）•图7-21膝内侧痛局部常见压痛点•（二）诊断思路：引起膝关节内侧疼痛的病因多而复杂，常见的疾病有：膝关节内侧副韧带损伤、膝关节骨性关节炎、髌股疼痛综合征、鹅足腱滑囊炎、内侧半月板损伤、股薄肌损伤、半腱肌、半膜肌止点损伤；远端病变有（L2-3同侧关节突、横突部位软组织损伤）、髋病引起膝内侧痛等，上述慢性疼痛疾病针刀治疗效果显著。•其次，许多全关节或关节内疾患，首先出现的症状也是膝内侧疼痛，继而蔓延至整个关节，如膝关节结核、急性滑膜炎、化脓性关节炎等，这与膝内侧结构薄弱，易被早期发现有关，也与某些人膝内侧负重多于外侧有关。只要仔细检查，随访观察，是不难明确诊断的。•最后，其他疾病如淋巴管炎、大隐静脉曲张等也可以引起膝内侧痛，根据其解剖部位、病史和临床表现，可以作出诊断。如淋巴管炎多有下肢感染如脚气、外伤、疖肿、蚊虫叮咬等病史，继而沿淋巴管走性红肿热痛，甚至淋巴结肿大；大隐静脉曲张表现为沿大隐静脉走行部位肿胀、疼痛，甚至可以触及痛性索条。其治疗不归属于针刀治疗范畴，应休息、制动，止痛消肿，抗感染等等。•膝内侧痛的痛点及诊断思路膝外侧痛•一、临床特征及诊断思路：•（一）、临床特征•膝外侧痛比膝前、内侧少见。外侧半月板损伤、退行性变、畸形（如盘状软骨、囊肿、钙化、松动）等是膝外侧疼痛的常见原因（如图7-22）。以胀痛为主，活动时加重，患者主动活动时，常可闻及摩擦音和弹响声。•图7-22膝外侧痛常见伤病•1、外侧半月板伤病（损伤、盘状、囊肿、钙化）；2、髂胫束综合征；3、外侧副韧带损伤；4、国肌腱炎；5、股二头肌肌腱炎；6、股骨外髁剥脱性骨软骨炎；7、腓总神经损伤膝外侧痛•一、临床特征及诊断思路：•（二）、诊断思路•引起膝关节外侧痛的常见疾病有：局部软组织损伤主要有膝外侧副韧带损伤、外侧半月板损伤、股二头肌损伤及髂胫束综合征等。远端软组织损伤可以引起膝外侧疼痛的还有：阔筋膜张肌损伤、臀中肌损伤、臀小肌损伤等1、外侧半月板伤病（损伤、盘状、囊肿、钙化）；2、髂胫束综合征；3、外侧副韧带损伤；4、国肌腱炎；5、股二头肌肌腱炎；6、股骨外髁剥脱性骨软骨炎；7、腓总神经损伤全膝痛•一、临床特征及诊断思路•（一）临床特征：许多疾病引起的膝痛不容易定位于某一侧，或是表现为全膝痛没有独自的特点。或者两侧以上同时疼痛，或者疼痛的部位侧别有变化，有时这侧，有时在别处；或者同一种病种，在某个病例疼痛在这侧，而在其它病例的疼痛在其它侧。本节讨论引起膝关节多处疼痛的疾病。全膝痛•一、临床特征及诊断思路•（二）诊断思路•引起全膝痛的疾病大致有：髋关节疾病、膝骨性关节炎、关节结核和肿瘤、化脓性关节炎、创伤性血肿、创伤性关节炎、痛风性关节炎、髌下脂肪垫损伤、髌骨软化症、及其他全身性疾病（如：风湿、过敏性关节炎、生长痛、脊柱源性膝痛等）1、国窝囊肿；2、国斜韧带损伤；3、腓肠豆综合征；4、国动脉受压综合征；5、后交叉韧带损伤；6、半月板后角损伤；7、国绳肌痉挛冠状韧带损伤•在临床中很容易被忽视2.1相关解剖•膝关节冠状韧带位于胫骨髁上缘，呈冠状位包绕两侧半月板。半月板的外侧面借冠状韧带疏松附着于胫骨髁的边缘。冠状韧带周围与关节囊的纤维组织紧密相连，在两个半月板的前端，多有呈圆索状横行连接的膝横韧带[1]。•膝关节在屈曲时，半月板向后移动，半月板的后半被压于股骨髁及胫骨髁后部的相对关节之间[2]。反之膝关节在伸直时，半月板则会在冠状韧带的包绕中前移。半月板的前半正好嵌于股骨髁及胫骨髁前部的相对关节之间，任何过度伸直，都将使前部遭受压迫[3]。2.2病因病理•半月板随着膝关节的伸屈而前后移动，每次移动都要以牵扯和挤压的形势对其外围的冠状韧带造成刺激；随着膝关节骨性关节炎的发生及内侧间隙的变窄而使刺激加剧。因此也就加重了对冠状韧带的损害，导致其肿胀、充血、机化粘连，血运代谢不畅，引起慢性顽固性疼痛。2.3诊断依据•2.3.1膝关节内侧间隙条索样肿胀包块，随膝关节伸屈而变化。屈曲时随半月板后移而减小，伸直时随半月板前移而增大；其压痛随膝关节屈曲减小，伸直时加重，严重者伸膝功能出现障碍。•2.3.2其症状随x线所示的膝关节内侧间隙变窄而加重。2.4鉴别诊断•2.4.1慢性内侧副韧带损伤：多由膝关节内侧副韧带的急性损伤转化而来，患者膝内侧痛，活动后加重，伸膝过程中疼痛明显，压痛在股骨内髁和胫骨内髁及内侧副韧带的投影区。•2.4.2脂肪垫损伤：触诊脂肪垫压痛在髌韧带深层及其两侧的内外“膝眼”穴周围，此处的冠状韧带压痛局限于关节间隙中，与内侧半月板前角损伤压痛点相同。•2.4.3膝关节内侧骨增生：触诊膝关节内侧骨增生，位于股骨内髁和胫骨平台内侧缘，而非关节内侧间隙。治疗1.4.1体位•令病人仰卧于治疗床上，双腿伸直，患腿外旋，膝关节微屈下垫薄枕。1.4.2术前注射•触诊确定膝内侧间隙的条索样肿胀包块，此即病变的冠状韧带。在其前、中、后确定三处进针点，做好标记常规消毒。以上三点平均注入曲安奈德注射液5mg+2%利多卡因2.5ml+注射用水至6ml的混悬液。1.4.3针刀治疗•以三个注射点为针刀治疗点，刀口线与冠状韧带平行，刺入平刃针刀，针锋穿过冠状韧带至半月板边缘，先做横向剥离1—2次，再将针锋提至冠状韧带内，纵向切割横向剥离1—2次，然后再提至冠状韧带表层重复以上手法。最后将针锋退至皮下，针体向近侧（股骨）倾斜40度刺入胫骨平台边缘做纵向切割1—2次出针，压迫针孔片刻并以创可帖封固。1.4.4手法治疗•反复屈伸膝关节数次，如患内侧副韧带损伤，除按内侧副韧带损伤