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鲍曼不动杆菌感染(AcinetobacterBaumannii)蚌埠市第三人民医院ICU吴金不动杆菌形态革兰氏染色阴性、无芽孢、两端钝圆、散在或个别成双排列、大小在(0．6～1．0)μm×(1．0～1．6)μm的杆状(球杆状)细菌陈翠珍琼氏不动杆菌形态型I的主要性状及系统发育分析海洋水产研究2005年8月第26卷第4期鲍曼不动杆菌感染不动杆菌是一群不发酵糖类，氧化酶阴性的革兰阴性杆菌，广泛存在与自然界。作为条件致病菌，是引起医院感染的常见病原菌之一。不动杆菌可在医院环境中长期存在，特别是机体抵抗力下降或免疫功能受损时更易出现相关院内感染，特别是呼吸机相关肺炎（VAP），麻疹肺炎等。不动杆菌在医院内易于传播适宜生存的温度和pH值范围较广，对营养无特殊要求。可广泛存在于各种物体的表面，如医院内的污水槽、地板、病床上、呼吸装置、医务人员的手等等。抵抗力强，在干燥的物体表面存活13天，远远超过其他革兰阴性杆菌(几小时到3天)。在健康人群中定植率40%，而在住院患者中其定植率为75%。皮肤:约1/3(+)咽喉试子:7-18%(+)气管造口试子:45%(+)消化道:少见不动杆菌可引起全身各部位感染RungruanghiranyaS.AcinetobacterInfectionintheIntensiveCareUnit.JInfectDisAntimicrobAgents2005;22:77-9242%18%17%10%8%3%2%下呼吸道感染血流感染腹膜感染泌尿道感染外科创面感染中枢神经系统感染皮肤和眼部感染近年来，不动杆菌的感染率逐上升，根据美国院内感染监测数据及中国院内感染病原菌调查显示，鲍曼不动杆菌在医院感染中占第四位成为仅次于铜绿假单胞菌的又一个非发酵糖菌，位居第二。在某些地方不动杆菌的感染甚至已超过了铜绿假单胞菌。随着广谱抗菌药物的广泛使用，多重耐药不动杆菌日趋增多，耐药株对目前使用的所有抗菌药物均可耐药，且很容易通过交叉感染在医院内爆发流行。我院ICU2007-2008年院内感染主要菌种分布情况0510152025菌种鲍曼氏不动杆菌22铜绿假单胞菌19白色假丝酵母菌17肺炎克雷伯氏菌14大肠埃希氏菌14肠球菌属12D群链球菌5金黄色葡萄球菌4嗜麦芽寡源单胞菌4阴沟肠杆菌4在不动杆菌属中，临床分离率和耐药率最高，用药最棘手的是鲍曼不动杆菌，已被冠名为“革兰氏阴性杆菌的MRSA”。MRSA是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcusaureus)的缩写。不动杆菌正成为临床的巨大挑战1.RelloJ.Chest.1999May;115(5):1226-9.2.Richet,H.M,etal.EmergingInfectiousDiseases,2001,7(2):319–22不动杆菌是“革兰氏阴性MRSA”。INSPEAR*将碳青霉烯类耐药不动杆菌的出现称为全球性标志性事件，呼吁正确的干预。*InternationalNetworkfortheStudyandPreventionofEmergingAntimicrobialResistance）近年来关于MDRA爆发流行的日益增多，从1991年在美国纽约第一次MDRA爆发流行以来，阿根廷、比利时、巴西、古巴、英国、法国、西班牙、科威特、新加坡、韩国及中国的大陆、香港、台湾均陆续有报导。鲍曼不动杆菌的流行病学特点鲍曼不动杆菌的临床特点鲍曼不动杆菌的耐药特点、机制鲍曼不动杆菌的临床抗感染的对策不动杆菌的分类不动杆菌为革兰阴性球杆菌，目前通过ＤＮＡ杂交技术，将不动杆菌分为32个基因种，其中7个已命名：①鲍曼不动杆菌(Abaumannii，基因种2)；②醋酸钙不动杆菌(Ａcalcoacelicus，基因种1)；③溶血性不动杆菌(Ａhaemolyticus，基因种4)；④约翰逊不动杆菌(Ａjohnonii，基因种7)；⑤洛菲不动杆菌(Ａlwoffii，基因种4)；⑥琼氏不动杆菌(Ａjunii，基因种5)；⑦耐放射性不动杆菌(Ａradioresistens，基因种12)。根据表型把不动杆菌鉴定到种的水平比较困难，特别是鲍曼不动杆菌、未命名的基因种。3、13TU表型十分接近，所以把它们统称为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌。在临床样本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌，其它菌种引起的感染比较少见。鲍曼不动杆菌属非发酵、革兰氏阴性球杆菌。专性需氧菌，触酶阳性，氧化酶和硝酸盐还原实验阴性，无动力，20℃-30℃环境下生长良好，无特殊营养要求，在普通营养基上生长良好。鲍曼不动杆菌对湿热紫外线化学消毒剂有较强的抵抗力，在干燥的物体表面可以存活25天以上。常规消毒剂只能抑制其生长，不能杀灭，而且耐受肥皂，所以它是医务人员手上、医疗器械、物体表面最常分离到的革兰氏阴性杆菌。鲍曼不动杆菌广泛分布于人体的皮肤表面、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位，约25%的正常人皮肤表面携带不动杆菌。在院内暴发流行期间，住院患者咽拭子阳性率为7%～18%，气管切开者咽拭子阳性率可达45%。上呼吸机患者呼吸道及皮肤表面检出率要比平时高，医务人员的手、患者的枕头、床垫、桌子、床栏、门把手、水龙头等都有不动杆菌的存在，环境的污染在医院感染不动杆菌的暴发流行中有着重要意义。鲍曼不动杆菌引起的医院感染病情严重、机体抵抗力下降；免疫力缺损、应用免疫抑制剂；机械通气和介入治疗；广谱多种类抗生素的使用是鲍曼不动杆菌医院感染产生的独立危险因素。既增加了内源性感染的机会又增加外源性感染的机会。医院的重症监护病房(ICU)；长期卧床患者较多的脑外科；有多种基础病、机体抵抗力下降的老年病房；免疫力缺损的血液、肿瘤科等是重点监测对象，极易发生鲍曼不动杆菌的暴发流行。ICU各种引流管中鲍曼不动杆菌的感染率达70%，工作人员的手污染率为23%，消毒不完全的呼吸机、吸痰器、监测仪、湿化瓶、透析系统、内镜、医务人员的手成为院内交叉感染的重要媒介；呼吸机及滞留导管等必要的救命仪器会随着使用时间的延长，感染机会增多，危险系数加大。分子生物学调查发现，不动杆菌在患者标本中分离株与仪器、地面、医务工作人员手上分离株有相同的遗传图谱。有文献报道]，呼吸道发生鲍曼不动杆菌率为37.5%，医院内环境监测鲍曼不动杆菌污染率为11.8%，分子流行病分型鉴定与患者同型，显示外源性感染的危险性。天津儿童医院不动杆菌的检出情况2003年检出不动杆菌6例占同年总检出细菌数的1.36％，2004年检出6例占同年总检出细菌数的1.39％，2005年检出17例占同年总检出细菌数的3.38％，2006年检出124例占同年总检出细菌数的10.74％。图12003－2006年不动杆菌检出率比较0246810122003年2004年2005年2006年不动杆菌检出率（％）鲍曼不动杆菌的临床标本来源情况：鲍曼不动杆菌的临床标本中尿46例，占48.94％；痰24例，咽拭子7例，共占32.98％；脓液16例（其中15例为化脓性阑尾炎，1例为感染性关节炎），占17.02％；口腔溃疡拭子1例，占1.06％。本组鲍曼不动杆菌感染患儿临床疾病特征：①粒细胞减少患儿4例；②白血病患儿2例；③免疫缺陷综合症患儿1例；④使用肾上腺皮质激素（包括强的松、地塞米松、甲强龙）患儿7例；⑤使用呼吸机患儿9例；⑥手术后留置导尿管患儿46例。鲍曼不动杆菌感染的临床表现1.肺部感染：既有外源性感染，又有内源性感染。口咽部菌体的吸入，很可能是内源性感染的主要发病机制。近年来，不动杆菌引起的呼吸机相关性肺炎发病率不断上升。其临床表现无特殊性，病死率高，为30％-75％。呼吸机依赖患者远较非呼吸机依赖患者为高。我院ICU2007-2008年院内鲍曼不动杆菌感染主要部位及相关因素部位：(1)下呼吸道，24例，呼吸机相关性肺炎23例（95.83%）;(2)分泌物:2例;(3)脑脊液:1例。2.泌尿生殖系统感染：不动杆菌在泌尿生殖系统的检出率较高，仅次于呼吸系统。可引起肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、阴道炎等，亦可呈无症状菌尿症，但临床上无法与其他细菌所致感染区别，其诱因多为留置导尿、膀胱造瘘等。3.血流感染：血流感染为不动杆菌感染中最严重的临床类型，ICU为不动杆菌血流感染最为常见的病房，其病死率可达27％。其感染多为继发于其他部位感染或静脉导管术后，少数原发于输液、包括输注抗生素、皮质类固醇、抗肿瘤药物等之后。有发热、全身中毒症状、皮肤瘀点或瘀斑以及肝脾肿大等，重者有感染性休克。少数可与其他细菌形成复数菌血流感染。4.脑膜炎：脑膜炎多发于婴幼儿及老年人等抵抗力低下者和颅脑术后病人。预后较差，成人脑膜炎的病死率达80％。5.伤口及皮肤感染：手术切口、烧伤及创伤的伤口，均易继发不动杆菌皮肤感染，或与其他细菌一起造成混合感染。临床特点与其他细菌所致感染并无明显不同。多无发热。偶可表现为蜂窝织炎。6.心内膜炎：不动杆菌心内膜炎临床上较少见，主要是瓣膜病变，特别是主动脉和二尖瓣。多由鲍曼不动杆菌感染引起。原始瓣膜比人工瓣膜的感染率高。患者以往多有先天性心脏病、风湿性心脏病等疾患，也可因拔牙、流产、静脉吸毒、静脉内置管、急性中耳炎、皮肤伤口、心脏手术等引起感染。7.腹膜炎：在连续不卧床腹膜透析患者发生率较高，糖尿病患者或透析操作不当为直接诱因，多要生在腹膜透析后2~13个月。最主要的表现为腹痛或透析液混浊，少数患者可有发热。8.其他：胆管炎，阑尾炎，骨髓炎，结膜炎，中耳炎，关节炎等。鲍曼不动杆菌的耐药性自1991年美国纽约首次暴发多重耐药的鲍曼不动杆菌医院感染以来，世界各地对鲍曼不动杆菌引起的感染报道不断增加。1990年耶路撒冷一所教学医院鲍曼不动杆菌对亚胺培南的敏感率98.1%，2000年已降至64.1%。1992年西班牙巴塞罗那1所医院出现一起多重耐药鲍曼不动杆菌引起的医院感染暴发流行。导致大量使用亚胺培南，1997年该院ICU出现耐亚胺培南鲍曼不动杆菌并迅速扩散。2002年12月在我国台湾从住院患者的呼吸道分泌物分离出1株“全耐药”鲍曼不动杆菌（PDRA），此后3个月内又从7例患者的各种标本中(主要从呼吸道)分离出15株。2003年3月至2004年4月在法国多家医院发生多重耐药鲍曼不动杆菌的克隆传播，波及290例患者，其中73例(33%)为感染，且大多数患者住过ICU，34例死亡，归因病死率高达57%，而此克隆株仅对亚胺培南和多黏菌素敏感。2001年全国14所医院的耐药监测数据显示，亚胺培南对鲍曼不动杆菌的抗菌活性还保持95%，对其他类抗生素的敏感性只有45%-69%，多重耐药株逐年增多。深圳市某医院分离的鲍曼不动杆菌对碳青酶烯的耐药率高达28%。1996至2003年，北京协和医院分离的鲍曼不动杆菌对于亚胺培南的耐药率不到5%，而到了2004年，耐碳青霉烯类的不动杆菌（CRA）急剧增加。天津医科大学总医院2001~2003年分离的100例鲍曼不动杆菌中多重耐药菌株占15%，对亚胺培南耐药率为1%。天津医科大学第二医院内科2000年7月~2001年6月分离的鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率为2.4%。我院ICU2007-2008年院内鲍曼不动杆菌感染02468101214抗生素亚胺培南美罗培南阿莫西林磺胺丁胺卡那头孢他啶头孢哌酮舒巴坦庆大霉素哌拉西林他唑巴坦头孢吡肟我院ICU2007-2008年院内鲍曼不动杆菌感染亚胺培南的敏感率为51.85%，耐药率为48.15%。27株鲍曼不动杆菌中多重耐药菌株6株占22.22%。研究表明鲍曼不动杆菌耐药谱存在着地区差异，不同国家或地区就是在同一所医院不同科室耐药谱也有所不同，这与环境和抗生素使用模式有很大关系，抗生素使用起点越高耐药株产生的越快，亚胺培南耐药率越高。巴西的一项病例-对照研究，分析多重耐药（MDR）不动杆菌的危险因素,结果发现:发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类,与非MDR不动杆菌感染患者具