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妊娠合并病毒性肝炎华中科技大学同济医学院附属同济医院妇产科冯玲华中科技大学同济医学院附属同济医院概述定义：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起、以肝实质细胞变性坏死为主要病变的一组传染病。发病率：0.8%-17.8%类型：HAV、HBV、HCV、HDV、HEVHGV、TTV妊娠期肝脏生理变化妊娠对病毒性肝炎的影响病毒性肝炎对妊娠的影响诊断鉴别诊断预防处理功能学组织学一、妊娠期肝脏生理变化功能学1糖原稍增高血清蛋白稀释性降低(白蛋白为主)血清酶ALT、AST晚孕可稍升高AKP胎盘产生增加孕7月升高1倍功能学2凝血功能晚孕时纤维蛋白原增加50%II、V、VII、VIII、IX、X增加20%~80%凝血酶原时间正常二、妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠及分娩期肝脏负荷增加妊娠高血压疾病性肝损害灭活雌激素增加解毒胎儿代谢废物营养消耗增加孕期肝脏负担增加三、病毒性肝炎对妊娠的影响孕妇胎儿morningsicknessPIHpostpartumhemorrhageDIC病毒性肝炎死亡率孕妇18.3%非孕妇5.6%发病率重症率死亡率FETUS流产死产死胎早产畸形死婴孕妇肝功异常围产儿死亡率46‰母婴传播HAVHBVHCVHDVHEVHGVTTV肝炎病毒的垂直传播甲肝：不通过胎盘，垂直传播的可能性极小。丙肝：传播率4%-7%，当HCV-RNA超过106拷贝/ml时才传播，晚期妊娠时患丙肝，约2/3发生母婴传播。丁肝：依靠乙肝重叠感染，传播途径同乙肝。戊肝：同甲肝。庚肝：常发生传播，不导致肝损害。输血传播肝炎：输血传播。产前：经胎盘9.1%-36.7%产时：经产道40%-60%产后：经唾液乳汁HBV围生期感染儿85%~90%为健康感染者急性感染母婴传播率早、中孕6.2%晚孕70%四、诊断辅助诊断潜伏期临床表现病史诊断要点HAV2~7w(30d)HBV1.5~5m(2m)HCV2~26w(7.4m)HDV4~20wHEV2~8w(6w)潜伏期辅助诊断ALT升高病原学检查总胆17µmmol/L消化道症状严重黄疸迅速加深总胆171µmmol/L肝臭肝脏进行性缩小肝功明显异常酶胆分离白球倒置凝血功能障碍全身出血倾向肝性脑病肝肾综合征急性肾功衰HBV血清学标记临床意义HBsAg感染标志HBsAb感染史已自动免疫HBeAg血中存在大量病毒传染性较强HBeAb血中病毒量减少传染性较弱HBcAb-IgM病毒复制感染早期HBcAg-IgG慢性持续性感染或既往感染五、鉴别诊断孕吐肝损伤PIH肝损伤孕期肝内胆汁淤积综合征ICP妊娠急性脂肪肝妊娠期药物损伤肝小叶中央区毛细胆管内胆汁淤积孕龄28W（±）瘙痒轻度黄疸（梗阻性）直接胆红素≤102.6uMOL/LALT（±）胆酸正常值≤5umol/L胎盘胆汁淤积ICP•在严重妊娠期高血压疾病的基础上发生•以肝酶升高、溶血性贫血、血小板减少为特征的综合征•有妊娠期高血压疾病的临床表现，妊娠结束后病情迅速好转HELLP综合征消化道症状黄疸(尿胆红素多阴性)出血倾向肝肾功能衰竭B超CT活检妊娠急性脂肪肝请不要误诊为急性重症肝炎哦六、预防休息饮食卫生围生期监测主动和被动免疫HBV0-1-6方案30ug10ug10ug0-1-3方案0.5ml0.16ml0.16ml0-1-6方案6h及半个月1ml主动被动联合75%71%94%人-人人-人婴儿丙种免疫球蛋白丙种免疫球蛋白HCVHAV七、处理处理原则重症肝炎产科处理饮食休息护肝治疗预防感染1.防治肝昏迷降低血氨减少肠道氨吸收其它饮食通便药物(新霉素谷氨酸钠等)重症肝炎2.防治DIC产前4小时——产后12小时慎用肝素（预防产后出血）缩短第二产程预防产后出血广谱抗生素对症治疗HBeAg(+)退奶急性肝炎控制病情必要时终止妊娠妊娠期分娩期产褥期重症肝炎积极控制24h剖宫产