胸痛的诊断和鉴别诊断

胸痛的诊断和鉴别诊断王绍欣急性胸痛-什么病？急性胸痛-急(首)诊医师的挑战临床常见的具有挑战性及重要意义的症状，包括了多种不同的诊断，包括了胸部及腹部脏器的疾患，可以是相当良性的自限性疾病，也可以是威胁生命的危急重症。没能在第一时间认识到具有潜在威胁的疾病可能导致严重后果包括死亡。对于低危患者进行过度的检查、治疗则将带来不必要的住院、操作及医疗成本增加。胸痛的病因-来源于临床统计资料病因全体资料医疗中心病人急诊出车急诊门诊心源性20%60％69％45％神经肌肉源性43％6％5％14％肺源性4％4％4％5％胃肠道源性5％6％3％6％精神源性11％5％5％8％其他16％19％18％26％胸痛发生机制-连锁反应炎症、肌肉缺氧、内脏膨胀、机械压迫、异物刺激、化学刺激、外伤及肿瘤等原因均可引起胸痛。K+、H+、组胺、5-羟色胺、缓激肽、P物质和前列腺素等化学物质刺激肋间神经感觉纤维、脊髓后根传入纤维、支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维或膈神经的感觉纤维引起胸痛。牵涉痛-特殊信号某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，则来自这一内脏的痛觉冲动到达大脑皮层后，除产生这一内脏的局部疼痛感觉外，还可以出现相应体表的疼痛感觉。心绞痛-放散到左肩及左臂内侧少见心绞痛类型-放射至上腹部或下颌直接因素产生心绞痛的直接因素可能在缺血缺氧的情况下心肌内积聚过多的代谢产物,如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质或多肽类物质刺激心脏内植物神经的传入纤维末稍,经胸1～胸5交感神经节和相应的脊髓段,传入大脑产生疼痛感觉。急性胸痛包括了一组致命性疾病其特点是:起病急变化快死亡率高预后与抢救是否及时密切相关时刻保持对这些疾病的警惕性掌握这些疾病主要的临床特征鉴别这些疾病的合理流程能够提供必要的检查手段避免失误的条件急性发生的胸痛起病急骤，患者可以讲清楚确切的开始时间慢性发生的胸痛，开始的时间往往不明确首诊医生关注的主要对象是急性胸痛急性还是慢性胸痛？腹部疾病也可引起胸痛：急性胰腺炎和溃疡病可引起左侧胸痛，膈下脓肿和肝胆疾病可引起右侧胸痛。通过腹部体征、血清生化检查、B超、内镜等检查不难鉴别是否由胸外疾病引起的？胸壁疾病包括皮肤、皮下组织、肌肉、神经和骨骼关节病变特点：疼痛部位固定患处、局部压痛明显、胸廓活动时疼痛加剧胸壁疾病还是胸腔内疾病？胸痛部位不明确、患者情绪激动、烦躁等，体检常无明显异常，如过度换气综合征。（急病慢大夫）是否是功能性改变引起的？胸痛剧烈的程度与病情的严重程度往往不成比例要注意一般情况和生命体征是否稳定，如出现气急、发绀、烦躁、昏迷、心律失常、甚至休克者，提示病情凶险病情是否危重？胸痛的询问部位和放射性质诱发/缓解因素时限伴随症状致命性疾病相关高危因素1、部位与放射胸壁疾病：部位局限，局部压痛；炎症性病变尚伴有红、肿、热；带状疱疹--成蔟水疱沿一侧肋间神经分布胸骨后：AP/AMI、主动脉夹层、食管与纵隔病变心前区：AP/AMI、心包炎、胸部侧面：胸膜炎、肺栓塞、气胸心尖区(左乳头下)：功能性胸痛放射到颈部、下颌、肩/背部、左臂尺侧：AP、AMI、心包炎、主动脉夹层压迫/榨性、闷涨感：AP/AMI刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎、肺栓塞、带状疱疹撕裂样剧痛：主动脉夹层针扎样：功能性疼痛、肋间神经炎、带状疱疹烧灼感：食管炎2、性质心肌缺血性胸痛：劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解非心肌缺血性胸痛：--食管痉挛：进冷液体诱发或自发--胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重--肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重--过度通气性胸痛：呼吸过快诱发3、诱发和缓解因素平滑肌痉挛或血管狭窄--呈阵发性炎症、肿瘤、栓塞或梗死--呈持续性30秒之内：食管裂孔疝、功能性疼痛3-5-10分钟（一般30分钟内）：心绞痛30分钟以上或数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层；带状疱疹，肌/骨骼痛4、持续时间伴苍白、大汗、血压下降或休克--见于AMI、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸伴咳血--见于肺栓塞、支气管肺癌伴发热--见于肺炎、胸膜炎、心包炎伴呼吸困难--提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、气胸、和纵隔气肿伴吞咽困难--见于食道疾病伴叹气、焦虑或抑郁--功能性胸痛5、伴随症状6、致命性疾病相关危险因素AP/AMI--年龄、性别、家族史、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肥胖主动脉夹层--高血压(中老年人)或Marfan综合症(青年人)肺栓塞--长期卧床、长途旅行；创伤/骨折；外科手术(疝修补术、腹部手术)；既往静脉血栓栓塞史；妊娠/产褥期；服避孕药；等检查的选择检查胸痛原因的手段很多，但在选择时我们要考虑的是：选择最需要的检查检查要有先后顺序常用的检查有：心电图X线化验B超心律失常冠心病，心肌梗塞心包炎肺梗塞心电图肺部炎症肺动脉栓塞气胸肺及胸膜肿瘤主动脉夹层心影大小及心脏搏动X线检查（常规、CT、MR）胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等肺动脉栓塞主动脉夹层二维超声及血管多普勒血、尿、便常规CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾功能等化验检查最可能的疾病最需要排除的疾病最能明确诊断的检查最便捷的检查如何检查对病人最安全生命体征的检测是最基本的决定检查的顺序时要考虑体格检查要点生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温皮肤：湿冷?颈部：颈静脉怒张?异常搏动?气管位置?胸廓：单侧隆起?皮肤改变?触痛压痛?肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音腹部：压痛(剑突下胆囊区)?下肢：单侧肿胀?必要的辅助检查!!血常规/大便潜血心脏生物标记物(CK、CK-MB、TNI/T等)ECGX-rayD-dimer动脉血气心脏超声/腹部B超螺旋CT/MRI/CAG关于心脏生物标记物25%的AMI发病早期没有典型的临床症状30%的AMI缺乏ECG特异改变大约1/3的急性胸痛患者心电图表现为正常，而这些患者中约5～40%的患者存在心肌梗死其他警惕不典型胸痛！胸痛的严重程度与病变的严重程度并不完全一致；老年患者突然发生原因不明的休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等；老年患者新近出现的或近期加重的胸闷或气短、疲乏；突然出现原因不明的颈部、咽部、下颌部或牙痛。……治疗策略早期保守策略--对于多数患者可首先使用药物治疗，经优化的药物治疗后仍存在缺血或再发缺血者，可考虑冠状动脉造影；早期有创策略--对于无禁忌症的患者常规早期施行冠状动脉造影检查，合适的病例实施血运重建。对高危患者更加强调早期有创策略，对于缺少高危特征的患者，早期有创和保守治疗方案都可以选择。常见胸痛的诊断与鉴别诊断Definitions肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）内源性或外源性栓子堵塞肺动脉而引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。1846年，著名病理学家RudolphVirchow首次指出肺动脉血凝块来源于静脉血栓。RudolphVirchow提出血栓形成的3个基本要素为：高凝状态Hypercoagulability血流淤滞Stasistoflow血管壁损伤Vesselinjuryembolism肺栓塞【流行病学】Epidemiology高发病率☞高病死率☞高误诊率☞高漏诊率☞西方国家，发病率在心血管疾病中占第三位，仅次于冠心病和高血压。美国，每年约有65万新发病例。病死率仅次于肿瘤和心肌梗塞，若给予适当治疗，病死率可减少至8%。由于临床医师对其认识不足及其临床表现缺乏特异性及检查手段的限制使其误诊、漏诊率极高。【病因学】etiology栓子主要来源于深静脉,尤其是下肢深静脉,占90％95%,故有下肢静脉血栓形成-肺栓塞综合征之称。流行病学情况漏诊率67％假阳性率63％正确诊断率9％阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79%国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%）国外报道本病生前诊断率不到50%国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。临床表现肺栓塞的临床表现多种多样，实际上是一较广的临床谱，所见主要决定于血管堵塞的多少、发生速度和心肺的状态。临床表现——症状最常见的是呼吸困难及气促（80%－90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%）心绞痛样疼痛（4%－12%）晕厥（11%－20%）（可为PTE的唯一或首发症状）烦躁不安、惊恐、濒死感（55％）咯血（11%－30％）咳嗽（20%－37％）心悸（10%—18％）休克：10％可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。心血管体征心动过速右心扩大征肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂收缩期喷射性杂音三尖瓣返流性杂音右心室奔马律颈静脉怒张和肝颈返流征/肝大/下肢水肿深静脉血栓的相应体征病理生理改变1.血流动力学改变肺血流受损＞25%-30%，MPAP可略升高，肺血流受损＞40%-50%，右心室充盈压增加，心脏指数下降，MPAP可达40mmHg；肺血管床面积堵塞50-70%，可出现持续性肺动脉高压；堵塞达85%可致猝死。2.呼吸功能改变：（1）较大的肺栓塞可以引起反射性支气管痉挛。（2）栓塞后肺泡表面活性物质减少。（3）栓塞后形成死腔样通气，不能进行气体交换,导致低氧血症,最低可达44mmHg。低碳酸血症和碱血症(呼吸性)。3.右心功能不全：肺血管阻力↑→肺动脉压↑→右心室后负↑→右室壁张力↑→右室扩张和功能不全。但基本上有五个临床征候群：1.猝死2.急性肺心病：突然呼吸困难，濒死感，紫绀，右心衰竭，低血压，肢端湿冷，突然栓塞2个肺叶以上的患者。3.肺梗死：突然呼吸困难、胸痛、咯血胸膜摩擦音或胸腔积液。4.不能解释的呼吸困难：梗塞面积较小，是提示死腔增加的唯一症状。5.慢性反复性肺血栓栓塞肺动脉栓塞-超高速CTContrastPulmonaryAngiographyPulmonaryAngiography急性冠状动脉综合征心电图有两种形式，ST段抬高，ST段不抬高。ST段抬高的ACS表现为ST段抬高的心梗（STEMI）ST段不抬高的ACS分为非ST段抬高心梗（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UAP）NSTEMI与UAP的区别仍可采用CK-MB，即CK-MB≥正常上限的2倍称为NSTEMI，反之称为UAP。据观察，在伴有休息胸痛的不稳定心绞痛的病人中，大约1/3的人肌钙蛋白升高，而肌钙蛋白升高的病人随访发生MI或死亡的风险明显高于不升高者。主动脉夹层（Aorticdissection）主动脉夹层是常见且危险的主动脉急症，最常发生在50～70岁的男性。1/4以上患者在发病24小时内死亡，一半以上于一周内死亡，3/4以上一月内死亡，90%以上一年内死亡。急性近端夹层1年生存率为10%，远端夹层1年生存率为10%。急性早期死亡率1％/h。主动脉夹层分离示意图病理分型示意图诊断及时的诊断和治疗可显著提高病人的存活率。AD表现有“三个不相称”①胸疼与心电图表现不相称；②症状与体征不相称③血压与休克表现不相称。有发病因素的患者突然出现上述表现时，就应考虑AD的可能性。可结合增强螺旋CT、磁共振成像（MRI）、超声心动图（TEE）、主动脉造影（ANGIO）等可对AD进行有效的诊断。Howtodo急(首)诊处理不确定的胸痛患者留观6h以上,观察演变,防止出现离院后猝死。警惕不典型胸痛！谢谢！