胸痛的诊治、临床思维、处理流程及ACS

HAW胸痛的诊治、临床思维、处理流程及ACS目录胸痛概述胸痛的发生机制胸痛的分类胸痛的诊治胸痛的临床思维胸痛的处理流程急性冠脉综合症2胸痛概述胸痛定义胸痛（chestpain）指位于胸前区的不适感，包括闷痛、针刺痛、烧灼、紧缩、压榨感等，有时可放射至面颊及下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等。胸痛的流行病学胸痛是一种症状，引起胸痛的疾病有50余种；人群中约20％~40％的个体一生中有过胸痛主诉，年发生率约为15.5％；胸痛症状随年龄增加而增长，老年人群中高发，以男性为著。胸痛的解剖生理基础胸部痛觉神经传导，因病变所在的部位不同而表现不同。胸壁包括壁层胸膜在内，其痛觉属于躯体性疼痛，是由T2~T12脊神经传导；胸腔内器官，如呼吸系统，心血管系统，食管，其疼痛属于内脏性疼痛；食管，气管的疼痛是通过迷走神经传导；心脏，主动脉及大气管的下部则由交感神经传导；膈肌痛觉的传导，中心部分由膈神经传导，而周边部分由脊神经传导。急性胸痛特征胸痛或胸部不适是临床上常见的症状之一，其临床表现多样而复杂；每一胸痛患者表现各异，临床危险性存在较大差别,因此，胸痛患者的诊断与处理对临床医师仍是一个严峻的挑战；评价分析患者胸痛症状的性质对判断胸痛患者是否高危或是否需进入快速通道有重要意义；不仅要注意一些常见的缺血性胸痛，如急性冠状动脉综合征(ACS)或心肌梗死(AMI)这些高危患者，还应特别关注那些同样可危及生命的非心源性胸痛患者，如主动脉夹层瘤、肺栓塞以及气胸，这些患者也应纳入快速处理的通道；对胸痛患者的识别与诊断，除早期筛选出高危的胸痛患者进入快速通道外，另一方面要剔除低危的胸痛患者，这对减少不必要的医疗资源浪费均有重要价值。胸痛的发生机制胸痛原理胸痛的来源胸廓或胸壁疾病：胸壁肌肉劳损，肋间神经痛，带状疱疹等；胸腔内脏器官的病变：急性冠状动脉综合征，心包炎，动脉夹层，胸膜炎，肺梗塞，气胸等；腹部病变：胆囊炎，胰腺炎等。胸痛的分类胸痛的病因分类按严重程度分：致命性和非致命性胸痛；胸痛按病因分：心源性和非心源性胸痛；按病理生理机制分：缺血性和非缺血性胸痛；胸痛的系统分类心血管系统疾病：冠心病、心绞痛、急性心肌梗死；急性非特异性心包炎；动脉夹层动脉瘤；肺脏疾病：自发性气胸；肺栓塞；肺炎；肺癌；胸膜疾病：胸膜炎；肋软骨炎；胸壁神经病变；胸壁疾病：肋软骨炎；胸壁神经病变；消化系统疾病：胃食管反流病；溃疡；食道肌肉痉挛；肌肉骨骼原因：胸部包括许多肌肉、骨骼、肌腱和软骨，任何一成分扭伤和损失都会造成疼痛；精神原因：焦虑、抑郁、惊恐发作可引起胸痛。通常持续数分钟至数天，可为钝痛或尖锐痛，常伴有气短、不能深吸气。心源性胸痛最常见病因家庭医生（％）急救调度中心（％）救护车（％）急诊室（％）心源性20606945骨骼与肌肉436514肺源性4445胃肠疾病5636精神疾患11558其他16191826高危胸痛有致命性胸痛的诊治胸痛诊疗中存在的问题～对急性胸痛病因给予快速甄别如何避免漏诊胸痛从发病到诊治各环节延迟症状识别呼叫120急救车急救科导管室认识不足呼叫延迟与院内缺乏衔接启动延迟诊治流程欠规范再灌注时间的延迟心肌细胞丧失增加胸痛诊疗中的原则胸痛临床评估与诊断流程胸痛中心急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性。目前胸痛中心：加强院前教育（10％在发病1小时到达）；强化诊断治疗措施（标准化诊断程序、评估、分层），应该贯彻“早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治”十六字方针；机构设置（独立诊室、护士站、观察室和抢救室）；人员组成（急诊科医师和心内科医师）。一个中心，两类医院，三种转运症状发作拨打急救电话，救护车转运或自行到达医院①可行PCI医院急诊科②救护车转运直达导管室④导管室出院前评估、二级预防及随访⑪急诊PCI⑤溶栓后PCI⑧静脉溶栓⑦确认未行早期再灌注/转运患者的原因⑩不可行PCI医院急诊科③溶栓适应证⑥溶栓禁忌证⑥转运至可行PCI医院⑨溶栓适应证⑥溶栓禁忌证⑥急诊PCI延迟≥120min国卫办医函[2015]189号对全程的医疗行为进行时间限定发病现场调度指挥中心转运中医院相关科室患者发病时间患者呼救时间第一份ECG时间EMS人员到达时间EMS转运时间接到呼叫时间处理呼叫时间发出指令时间出车时间到达现场时间第一份12导联ECG时间静脉开通时间给予双抗时间离开现场时间到达医院时间到达医院进门时间首次医学接触时间心电图完成时间专科会诊时间影像学检查时间检验时间进入导管室时间导管进针时间球囊打开时间时间要求是胸痛中心建设的关键直接PCI转诊PCID-to-B﹤90minFMC-to-B﹤120minFMC-to-B﹤90min时间管理是发现缺陷的手段急性冠脉综合征的诊断思路ACS的症状与体征典型心绞痛UA胸痛心梗胸痛部位胸骨后、放射痛同典型心绞痛同典型心绞痛性质呈压榨性、紧缩感、憋闷或烧灼感等程度加重可伴有恶心、呕吐、大汗、呼吸困难等表现持续时间一般持续2～10min胸痛持续时间延长,发作频率增加持续时间常＞30min缓解方式休息或含服硝酸甘油后3～5min内可缓解休息或含服硝酸甘油后3～5min内可缓解硝酸甘油无法有效缓解诱发因素劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。患者活动耐量下降发作频次增加或在静息下发作体征一般没有异常的临床体征少数可出现心率变化，或由于乳头肌缺血出现心脏杂音可出现面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈V充盈、低血压、心律不齐、新增杂音、肺部啰音等ACS的心电图表现快速完成动态观察STEMI心电图NSTE-ACS的心电图目前临床常用心肌标志物检测时间肌红蛋白肌钙蛋白CK-MBcTnTcTnI开始升高时间(h)峰值时间(h)持续时间(d)1-24-80.5-1.02-410-245--102-410-245--14618-243--4项目肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MBcTnIcTnT出现时间(h)1～23～43～463～4100％敏感时间(h)4～88～128～128～12峰值时间(h)4～810～2410～242410～24持续时间(d)1～25～105～143～42～4临床中伴有cTn升高的常见病因ACS的危险分层UA及NSTEMI的危险分层GRACE危险评分系统心肌梗死心功能分级(Killip分级)分级临床表现发病率(%)住院死亡率(%)Ⅰ级无心衰表现40～506Ⅱ级肺淤血，肺部啰音＜50％肺野30～4017Ⅲ级急性肺水肿，肺部啰音＞50％肺野10～1538Ⅳ级心源性休克5～1081急性冠脉综合征的确诊其它高危性胸痛的鉴别诊断要点胸痛的临床思维胸痛询问的清单疼痛的部位和放射；疼痛的性质；疼痛诱发的因素；疼痛的时限；疼痛缓解的因素；疼痛的伴随症状；发病年龄青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎；青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等；中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤等。疼痛发生部位心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤；胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵隔疾病等；一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿；后背痛：见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎；放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤。疼痛性质持续性痛；阵发性发作性疼痛；刀割样、针刺样剧痛；胀痛；闷痛；酸痛；压榨样疼痛；发病缓急骤然起病：见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等；突然起病：见于急性心肌梗死、急性肺梗死、食管破裂；慢性起病：见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌。疼痛的时限瞬间或15秒之内：肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛；2至10分钟：心绞痛；10至30分钟：不稳定心绞痛；30分钟或持续数小时：AMI、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹，肌骨骼痛。发病诱因及缓解因素劳累、饮食、情绪激动诱发：----多见于心绞痛、急性心肌梗死；与咳嗽、深呼吸有关：----多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病；吞咽诱发：----多见于食管及纵隔疾病；运动后减轻：----多见于心脏神经症；休息和含服硝酸甘油减轻：----见于心绞痛；转动身体疼痛加剧：----见于脊神经后根疾病所致。伴随症状胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：----见于AMI、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞；胸痛伴咳血：----见于肺栓塞、支气管肺癌；胸痛伴发热：----见于肺炎、胸膜炎、心包炎；胸痛伴呼吸困难：----提示病变累及范围较大，如AMI、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿；胸痛伴吞咽困难：----见于食道疾病；胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：----功能性胸痛。体格检查要点生命体征；皮肤；颈部；胸廓；肺部；心脏；腹部；下肢；必要的辅助检查血常规；大便潜血；心肌酶学；ECG、X-ray；肌钙蛋白；腹部B超、心脏超声；D-dimer；主动脉螺旋CT；动脉血气；冠状动脉造影；心电图心律失常；冠心病，心肌梗塞；心包炎；肺梗塞；等论心电图的重要性X线检查（常规、CT、MR）肺部炎症；肺梗塞；急性气胸；肺及胸膜肿瘤；大动脉夹层；心影大小及心脏搏动等。二维超声及血管多普勒胆囊、肝脏、胰腺、膈下脓肿等腹腔疾病的鉴别；肺栓塞；大动脉夹层等。化验检查血、尿、便常规；CK、CK-MB、cTnT、cTnI、D-Dimer；其他：血气分析、电解质、血糖、肝肾功能等；胸痛急诊处理原则快速排除最危险、最急的疾病；不确诊的胸痛患者常规留观6h以上，观察演变，预防出现离院后猝死。处理注意事项明确病因，针对基础疾病治疗；剧痛者酌情使用镇痛剂，但在疑及危重疾病又未明确前，镇痛剂会掩盖病情，须谨慎；神经封闭疗法，如肋间神经痛或带状疱疹患者可用；疑为心绞痛者可试用血管扩张剂治疗。急性胸痛辅助检查的顺序胸痛的处理流程急性胸痛的分诊急性胸痛的鉴别诊断流程心电图：缺血、可疑、非缺血改变；缺血性改变：STEMI、NSTEACS；NSTEACS（肌钙蛋白）：UA、NSTEMI；不同危险分层不同手术时间；主动脉CTA：持续胸痛+心电图正常+血压不对称升高；肺动脉CTA：持续胸痛+心电图正常+DD升高+不明原因低氧血症；ACS流程提示ACS的胸痛特征胸痛为压迫性、紧缩性、烧灼感或沉重感；无法解释的上腹部疼痛或腹胀；放射到颈部、下颌、肩部、背部或左肩或双上臂；胸部不适伴恶心、呕吐；持续性气短或呼吸困难；伴无力，眩晕头晕或意识丧失；女性、糖尿病和老年患者症状不典型。ACS筛查流程新发完全性左束支传导阻滞者进入STEMI流程；可能ACS者：胸痛发作后10～12小时或入院后6小时需复查心电和心脏标志物；阳性者确诊ACS；阴性者需心脏负荷试验或冠脉CTA检查；心脏负荷试验或冠脉CTA阳性低危者心内科门诊随诊；心脏负荷试验或冠脉CTA阳性中、高危者按UA/NSTEMI处理。STEMI再灌注流程STEMI救治流程胸痛大于5分钟，含服硝酸甘油1片无效；急救车上完成12导联心电图并传输共享；负荷药物：阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg；告知家属再灌注方法：急诊PCI或溶栓；D-to-B小于90分钟：首选急诊PCI；D-to-N小于30分钟且无溶栓禁忌症：院前溶栓；具有高危特征患者：出血高危、转院D-to-B小于90分钟：急诊PCI；具有高危特征：溶栓后即刻转院PCI。STEMI高危特征广泛ST段抬高、新发左束支传导阻滞、既往MI病史；Killip分级大于2级、下壁心梗伴EF小于35%或收缩压小于100mmHg、心率大于100次/分、前壁导联ST段下移大于2mm，右心室导联V4RST段抬高大于1mm；前壁心肌梗死且至少2个导联ST段抬高大于2mm。STEMI从急诊转运至导管室流程完全性右束支传导阻滞心电图表现①.QRS波群时间≥0.12s；②.V1或V2导联QRS呈rsR’