缺血性卒中的抗栓治疗

BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity缺血性卒中的抗栓治疗AntithromboticTherapyinIschemicStroke郑华光首都医科大学附属北京天坛医院BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversityBeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他隐匿性卒中其他不常见原因•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛/血管痉挛•药物滥用•其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他隐匿性卒中其他不常见原因•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛/血管痉挛•药物滥用•其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他隐匿性卒中其他不常见原因•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛/血管痉挛•药物滥用•其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他隐匿性卒中其他不常见原因•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛/血管痉挛•药物滥用•其他样硬化动脉粥性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他隐匿性卒中其他不常见原因•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛/血管痉挛•药物滥用•其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他隐匿性卒中其他不常见原因•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛/血管痉挛•药物滥用•其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity卒中的分类卒中缺血性卒中原发性出血•脑出血•蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞•心房纤颤•瓣膜病•心室血栓•其他隐匿性卒中其他不常见原因•血栓前状态•夹层•动脉炎•偏头痛/血管痉挛•药物滥用•其他动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity缺血性卒中的一级预防BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversityBeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversityObesityHypertensionDiabetesSTROKE/MIGENESGENESENVIRONMENTInadequateMedicalCareGENESInactivityDietPsychosocialStressCultureGeneticsaugmenteffectsofenvironmentalriskfactorsBeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversityImprovingtimetobenefitinclinicaloutcomesstudiesLipidmodificationLifestyleinterventionBPloweringGlucoseloweringOptimalCVriskreductionBeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity卒中预防中的分层处理1.Framingham卒中风险评估(FSP)2.房颤患者预防卒中的分层处理3.他汀类预防卒中的分层处理4.抗血小板药物的分层选择5.卒中预防中降压药物的选择BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity卒中预防中的分层处理1.Framingham卒中风险评估(FSP)2.房颤患者预防卒中的分层处理3.他汀类预防卒中的分层处理4.抗血小板药物的分层选择5.卒中预防中降压药物的选择BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity低危中危高危极高危评价风险BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity疾病风险和治疗阈值012345治疗阈值疾病风险零危险低危中危高危极高危BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity危险分层概念：Framingham研究的贡献•Framingham研究：始于1949年，一项有关心血管疾病发病率的前瞻性流行病学研究•最初入选5209人，此后人数逐渐增加•每2年对随访结果与疾病发病率关系进行评价BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity12345678910100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％Framingham卒中风险评估(FSP)危险因素值年累积风险性别（M/F)M12.3%年龄(岁）6424.9%收缩压(mmHg)18637.6%正在降压治疗(Y=1N=0)0411.2%糖尿病(Y=1N=0)0515.1%吸烟(Y=1N=0)1616.6%心血管疾病(Y=1N=0)0723.5%房颤(Y=1N=0)0828.9%左室肥厚(Y=1N=0)1933.1%10年累积风险1036.3%累计卒中风险随访时间（年）D’AgostinoRBetal.Stroke.1994;25:40-43个体卒中风险（10年后）0身高71.0体重190.026.5体重指数26.5（超重）注：1磅=0.45392公斤；1英尺=2.54厘米BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity卒中预防中的分层处理1.Framingham卒中风险评估(FSP)2.房颤患者预防卒中的分层处理3.他汀类预防卒中的分层处理4.抗血小板药物的分层选择5.卒中预防中降压药物的选择BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity房颤（AtrialFibrillation，AF）BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity房颤时的左心房血栓ManningWJ.NEnglJMed.1993;328:750-755.ALeftAtriumBLeftAtrialAppendageClotBeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity房颤患者卒中危险分层CHADS2计分(NVAF)近期心衰史CHF高血压病史HP≥75岁AGE糖尿病DM脑卒中/TIAStrokeGageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112危险因素记分024681012141618200123456CHADS2计分年卒中率(%)CHADS2≥1华法令AFI:卒中史、高龄、高血压和糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity阵发性、持续性或永久性AF判断卒中/血栓风险高危•缺血性卒中/TIA或血栓性事件史•年龄≥75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病•瓣膜病、心衰或超声心动提示左室功能受损的临床证据中危•年龄≥65岁，无高危因素•年龄75岁，伴高血压、糖尿病或血管性疾病低危•年龄65岁，无中危或高危因素华法令抗凝治疗考虑抗凝治疗或阿司匹林如果无禁忌症，阿司匹林75-300mg/d华法令禁忌症？有无华法令治疗，INR2.5(2.0-3.0)当个体危险因素变化时，重新进行危险分层12房颤抗凝治疗危险分层及治疗方案BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity卒中预防中的分层处理1.Framingham卒中风险评估(FSP)2.房颤患者预防卒中的分层处理3.他汀类预防卒中的分层处理4.抗血小板药物的分层选择5.卒中预防中降压药物的选择BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity中国是脑卒中复发率最高的国家之一中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较房颤高血压心肌梗死糖尿病高脂血症卒中史/TIA史吸烟地区中国加拿大构成比（％）高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity缺血性卒中的二级预防1.缺血性卒中的初步诊断2.急性卒中的病理生理学3.卒中的血管损伤的判定4.评估卒中全身危险因素5.卒中机制6.卒中的严重程度7.病人因素1.血管病变部位（心脏、大动脉、主动脉弓、颈部血管、颅内血管）2.血管损伤的原因（心脏——附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心内膜炎）（血管——动脉粥样硬化中度狭窄、动脉粥样硬化斑块破裂、夹层动脉瘤、血管痉挛、纤维肌发育不良、动脉炎）BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity心房颤动临床情况治疗高危：既往卒中/TIA史，系统栓塞，瓣膜病，高血压，左室功能异常，年龄〉75岁，中危因素华发林（INR2-3)如果年龄〉75岁，INR1.5-2.0中危：年龄65-75，DM，CAD,甲状腺功能亢进华发林或阿司匹林低危：无危险因素，年龄〈65岁阿司匹林或不用急性心脏转复先用肝素，之后华发林。转复前3周华发林，转复后4周华发林；或者如TEE没有血栓，转复前肝素，转复后4周华发林BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity急性心肌梗死临床情况治疗危险因素（-）阿司匹林和LMWH危险因素（+):前壁心肌梗死,心衰,房颤,系统/肺栓塞,二尖瓣血栓,严重左室功能异常先用肝素,之后华发林BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity既往心肌梗死临床情况治疗伴有心衰阿司匹林或华发林伴有室壁瘤阿司匹林伴有移动性或隆起性血栓华发林以上均无阿司匹林BeijingTiantanHospital,CapitalMedicalUniversity瓣膜病变临床情况治疗风湿性瓣膜病华发林二尖瓣脱垂阿司匹林或不用人工机