缺血性卒中血压管理的个体化策略

缺血性卒中血压管理的个体化策略•第三军医大学大坪医院姚国恩•重庆医科大学谢鹏卒中——危害严重的全球性问题数值为死亡百分比;IHD=缺血性心脏病;COPD=慢性阻塞性肺病;HIV=人类免疫缺陷病毒;AIDS=获得性免疫缺陷综合症;CVD=心血管病非洲PneumoniaDiarrhoeaPerinataldeath10.08.27.65.5MalariaHIVinfection/AIDS东南亚IHDDiarrhoeaStrokePerinataldeath9.36.66.56.0Pneumonia13.8欧洲IHDStrokePneumoniaLungcancer13.74.23.62.725.5COPD地中海东部地区IHDPneumoniaPerinataldeathDiarrhoea9.17.47.35.3Stroke13.6西太平洋IHDPneumoniaSuicide12.011.14.0Stroke14.3COPD3.8美洲IHDPneumoniaLungcancerTrafficaccident10.34.23.23.1Stroke17.919.0日本IHDStrokeStomachcancer8.67.95.45.4Pneumonia15.2LungcancerWHOTheWorldHeartReport1999,NikkeiMedical1999,JapanWelfareMinistry1997脑血管病：全球第二位死因（1990）0510总死亡或寿命损失年(YLLs)的百分比病因缺血性心脏病脑血管病下呼吸道感染腹泻性疾病新生儿期疾病慢性阻塞性肺部疾病结核麻疹交通事故气管、支气管和肺部肿瘤疟疾先天性疾病寿命损失年死亡1990年世界卫生组织报告卒中的危害•ESO2008指南高发病率、死亡率、致残率、复发率第二位的痴呆原因抑郁的常见原因成人癫痫最常见的原因卒中----2008：中国死亡原因第一位高死亡–No1：脑血管病：超越恶性肿瘤，占死亡总数22.45%–脑血管病死亡率是欧美发达国家的4-5倍高发病：每年新发卒中约200万高致残：成人残疾的第一位原因高复发：可能是最高的国家之一一个名副其实的卒中大国！我国是全球卒中的第一大国中国3个城市的卒中发病率Stroke.2006;37:63-68我国每年新发脑卒中200万人，卒中死亡人数165万人WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.每年因卒中死亡的人数（万）3个国家每年卒中死亡人数中国印度俄罗斯年龄校正的发病率（/10万人年）北京长沙上海02040608010012014016005010015020076.11501351657751中国卒中再发率高，二级预防有待改进中国城市急诊卒中登记研究（n=1091）与加拿大卒中登记的比较房颤高血压心肌梗死糖尿病高脂血症卒中史/TIA史吸烟地区中国加拿大构成比（％）高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0中国卒中事件急诊登记数据库（CARDsChina）结果中国脑血管死亡率分布图•脑卒中最重要的危险因素–收缩压每升高10mmHg脑卒中增加50%–舒张压每升高5mmHg脑卒中增加46%–舒张压每下降5-6mmHg，西方人群脑卒中发病减少35-40%–舒张压每下降5-6mmHg，东亚人群脑卒中发病减少44-50%高血压的危害-循证医学依据N=2435，33个中心，4年随访正常人群舒张压(mmHg)正常人群收缩压(mmHg)Rodgers,A.etal.BMJ1996;313:147患者卒中风险随血压升高而增加卒中相对风险2.01.00.50.257580859095120130140150160170高血压患者脑卒中死亡率增加LewingtonS,etal.Lancet,2002;360:1903–13.120140160180收缩压脑卒中死亡率(绝对危险度和95%CI)危险年龄（岁）2561286432168421080–8970–7960–6950–59收缩压水平(mmHg)80–8970–7960–6950–5925612864321684210脑卒中死亡率(绝对危险度和95%CI)708090100110舒张压危险年龄（岁）舒张压水平(mmHg)微小的血压升高，带来更多卒中事件KosbsJB.etal.JClinHypertens.2008.10:367-76.致死及非致死性卒中患者百分数LDL-C上升分组1：≤73mg/dL分组2：74-94mg/dL分组3：≥95mg/dLLDL-CP=0.0395每1mg/dL上升收缩压每1mmHg上升卒中事件显著增加P＜0.0001≥140mmHg＜140mmHg3.63.43.51.62.72.7P=0.0009收缩压SBP：收缩压；IHD：缺血性心脏病LewingtonS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.血压轻微的下降，则会带来较大心脑血管获益•降低缺血性心脏病死亡率，7％•降低卒中死亡率，10%SBP平均降低2mmHg，心脑血管风险降低10%SBP2mmHg荟萃分析：61个前瞻性观察研究，1000000名成人，12700000患者-年卒中患者的降压获益SBP每降低10–12mmHg或DBP每降低5-6mmHgAdvancesintreatmentofhypertension.CHINAPRESCRIPTIONDRUG.2004No.1P.32-34风险降低（％）致死/非致死性卒中-52-38-21-16心衰CVD死亡致死/非致死性心血管事件-60-50-40-30-20-100数据来自1965～1985年期间，17个大型随机对照临床试验，47000多例高血压患者，经过3～5年治疗2003年EUSI卒中管理指南432.333戒烟591.724他汀卒中/TIA42428降压血压正常+卒中/TIA452.231降压高血压+卒中/TIA940.242降压高血压无卒中NNT***(避免1次卒中发作/年)ARR**(%)RRR*(%)治疗临床状态*RRR=Relativeriskreduction**ARR=Absoluteriskreduction***NNT=Number-NeedtoTreatCerebrovascDis2003;16:311–337DBP每降低5mmHg，卒中风险降低约34%Lawetal.HealthTechnolAssess2003;7:1–106.-60-50-40-30-20-100无脑卒中病史既往卒中病史无脑卒中病史既往卒中病史高血压正常血压卒中患者的降压获益正常血压的病人，也应积极控制血压风险降低（％）微小的血压差异显著的心血管获益治疗组间的血压差异与卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及总死亡率风险的差异直接相关Lancet2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰总死亡23%15%16%14%－4/3mmmHgN＝20888主要CV事件15%因此，降压治疗与卒中患者获益密切相关联合治疗,血压控制达标优化治疗方案（个体化策略）降压治疗策略的发展与变迁降压获益证据•个体化策略-内涵遵循高血压治疗的原则达标-目标值急性期治疗何时开始使用药物治疗用药的选择-联合用药特殊人群的高血压管理高血压治疗基本概念降低血压水平是预防脑卒中的关键坚持非药物疗法，改变不良生活方式坚持长期规范降压药物治疗常用降压药均可作为降压治疗的初始或维持药2005年《中国高血压防治指南》高血压病人的首要治疗目标是最大程度降低长期心血管发病和死亡的总危险……根据现有证据，建议普通高血压病人的血压均应严格控制在140/90mmHg以下；糖尿病与肾病病人的血压则应降至130/80mmHg以下……降压达标是减少心脑血管事件的关键！2006年世界高血压联盟呼吁:降压达标是高血压治疗的关键!Treattogoal！目标血压JNCVII：•大多数高血压患者的目标血压为140/85mmHg•伴糖尿病或慢性肾脏疾病的患者降压宜140/80mmHg2003年欧洲高血压和心脏学会高血压治疗指南：•积极降压，应140/90mmHg，如能耐受可降得更低；•糖尿病患者应130/80mmHg。WHO-ISH和中国高血压防治指南：•青年、中年人或糖尿病患者降压至理想或正常血压（130/85mmHg）•老年人至少降至正常高值（140/90mmHg）最妥。2006年ASA缺血性卒中与TIA防治指南所有卒中或TIA患者急性期过后均应接受降压治疗以预防血管事件或卒中复发（IA）不论有无高血压病史，以上推荐适用于全部缺血性卒中或TIA患者（IIaB）并未推荐明确的降压目标值，需采取个体化治疗方案根据JNC7指南，正常血压定义为120/80mmHg（IIaB）2007年ESC/ESH高血压指南GiuseppeMancia,Co-Chairperson,GuyDeBacker,etal.EuropeanHeartJournal(2007)28,1462–1536.在有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者中，降压治疗可显著降低卒中的复发率，也可降低相关心脏事件的高发风险。降压治疗对高血压患者及正常高值血压个体均有益。目标血压应:临床试验证实因此可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压脑血管疾病患者的降压治疗获益在很大程度上取决于血压下降本身130/80mmHg2008年ESO指南一级预防——定期监测血压，积极降压正常血压值：120/80mmHg（JNC7）强调卒中患者的降压重要性GuidelinesforManagementofIschaemicStrokeandTransientIschaemicAttack2008CerebrovascDis2008;25:457–5072008年ESO指南高危人群（糖尿病患者）血压达标值：130/80mmHg强调卒中患者的降压重要性GuidelinesforManagementofIschaemicStrokeandTransientIschaemicAttack2008CerebrovascDis2008;25:457–507二级预防——定期监测血压，积极降压急性期后，血压正常人群也需降压治疗仍未提出明确的全人群降压达标值，采用个体化治疗方案•有关急性卒中时的血压调控,目前尚无统一的标准,大多主张应遵循慎重、适度的原则。•西欧卒中患者静脉使用尼莫地平试验证实,降血压措施有负面效应。•对那些经溶栓治疗、充血性心力衰竭、急性肾功能衰竭和主动脉夹层分离的患者,严格控制血压是恰当的。如无上述情况,降压治疗通常应延期,除非平均动脉压130mmHg或收缩压220mmHg。•SinghV.JVascIntervRadiol,2004,15:S21-S27•HackeW,etal.2003.CerebrovascDis,2003,16:311-337•AdamsHPJr,etal.Stroke,2003,34:1056-1083.•欧洲卒中促进会建议,急性卒中时血压220/120mmHg应开始治疗,有高血压病史的患者目标血压为180/100～105mmHg,无高血压病史的患者则为160～180/90～105mmHg。•美国卒中协会建议,急性卒中时不进行溶栓治疗的患者血压200/120mmHg,溶栓期间和溶栓后的患者血压180/105mmHg时应开始降压治疗,其目标是使血压降至上述水平以下。•急性卒中后低血压不常见,应寻找可能的原因。•这些患者可能会从增加血容量和使用升压药提高脑灌注压中而获益,在使用血管加压药前确定血容量是否足够相当重要。•