缺血性脑卒中患者血压管理之路

缺血性脑卒中患者血压管理之路刘东涛首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科月，世界卫生组织更新引起死亡的10大原因，并与2000年的情况比较。结果显示，10年来，前六大死亡原因没有变化，卒中引起的死亡继续名列第二位。Lancet.2014.383.245-54卒中流行病学调查Lancet.2014.383.245-54Lancet.2013.381.1987-2015一项由中国疾病预防与控制中心、美国华盛顿大学健康指标和评估研究所等机构的学者对中国的疾病负担进行的全面评估显示，与全球235种死因中缺血性心脏病居首位不同，卒中成为导致中国人首位的首位原因第二位及第三位致死原因分别为缺血性心脏病和COPD卒中流行病学调查2010年卒中成为我国人群首位致死原因致死人数：1,700，000NO1高血压流行病学•Globaldisparitiesofhypertensionprevalenceandcontrol.Asystematicanalysisofpopulation-basedstudiesfrom90countries.Circulation2016;134(6):441-50.高血压流行病学-全球Circulation2016;134(6):441-50.高血压流行病学-中国•Overall,265millionadults(145millionmenand120millionwomen)hadhypertensionforaprevalenceof26.7%(28.9%amongmenand24.5%amongwomen)in2010.•Amonghypertensivepatients,only44.6%wereawareoftheircondition,35.2%weretakingantihypertensivemedication,and11.2%achievedadequatebloodpressurecontrol.•HypertensionburdenandcontrolinmainlandChina:Analysisofnationwidedata2003-2012.•InternationalJournalofCardiology(2015)高血压与脑卒中关系高血压诊断标准：收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg或目前高血压在治ArimaH,etal.JournalofHypertension.2010,28:395–400PROGRESS研究是一项随机、安慰剂对照研究，入选了6105例伴有脑血管疾病（卒中或短暂性脑缺血发作，但无蛛网膜下腔出血）患者Lancet.2010.376.112-123INTERSTROK研究：约90%的卒中风险归因于10种可控危险因素高血压与脑卒中关系高血压与TIA关系•TheestimatednationalprevalenceofhypertensioninTIApatientswas67.5%(95%CI64.0-71.0).•Amongthehypertensivepatients,54.1%wereawareofhavinghypertensionand8.3%wasundercontrol.•Prevalence,AwarenessandControlofHypertensioninPatientswithTransientIschemicAttacksinChina.•Neuroepidemiology2016;46(2):84-7.n=834高血压增加卒中复发的风险无高血压3.15(2.15–4.62)1.54(1.05–2.24)1P=0.000累计卒中复发率卒中后时间（天）南京卒中登记项目记录了1432例首次缺血性卒中患者，对其中834例符合入选标准的患者进行分析，通过Cox比例风险模型来确定卒中复发的影响因素。XuG,etal.CerebrovascDis.2007;23:117–1200200300400100未受控制的高血压已受控制的高血压高血压增加卒中死亡率中国全国范围内进行的前瞻性队列研究，入选了169871名年龄≥40岁的中国男性和女性，基线血压和其他变量数据来自1991年时的基线检测，并在1999-2000年间进行随访。KellyTN,etal.Circulation2008;118;1558-1566;CNSR数据：中国卒中后血压管理卒中患者出院1年后仅37.1%使用降压药XuJ,etal.PatientPreferenceandAdherence.2013;7:71-9•研究纳入中国国家卒中登记（CNSR）数据库的7880例缺血性卒中/TIA伴高血压患者，分析出院时和1年后降压药的使用情况•结果显示，出院时有56.6%（4458）患者使用降压药，1年后仅37.1%（2927）例患者仍在使用。CCB是出院时处方最多的一类降压药，1年后其依从性也最高目录缺血性卒中与高血压概述缺血性脑卒中急性期血压管理缺血性脑卒中二级预防血压管理缺血性脑卒中一级预防血压管理高血压患者的治疗缺血性脑卒中急性期血压管理何时启动降压治疗？急性期血压管理降压的目标值和幅度？缺血性脑卒中急性期血压管理•血压和脑血流调节（Bayliss效应）•MAP[MAP=DBP+1/3PP]在60～140mmhg时,脑血管可通过自身调节的机制使脑血流量保持恒定，保证脑组织血液供应。Bp220/120mmHg或90/60mmHg时,便失去了保护性效应（上下浮动10～20mmHg）缺血性脑卒中急性期血压管理卒中后应激状态高血压病史焦虑颅内压增高疼痛恶心、呕吐高血压缺血性脑卒中急性期血压管理血压应控制在收缩压＜180mmhg、舒张压＜100mmhg。急性脑梗死溶栓患者脑梗死/TIA何时启动降压治疗缺血性脑卒中急性期血压管理24h内血压升高患者谨慎处理；血压持续升高，收缩压≥200mmhg或舒张压≥110mmhg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层等，可予谨慎降压治疗；病情平稳后数日后血压≥140/90mmhg恢复降压药物或启动降压治疗24h内血压升高的患者应谨慎处理；血压持续升高，收缩压≥200mmhg或舒张压≥110mmhg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层等，可予谨慎降压治疗；病情平稳24h后开始恢复使用降压药物未接受降压治疗的缺血性卒中/TIA患者，若发病后数日血压≥140/90mmhg,，应启动降压治疗；既往存在高血压并接受治疗的缺血性卒中/TIA患者，数日后恢复降压治疗2010中国指南2014中国指南2014AHA/ASA缺血性脑卒中急性期血压管理2013年ESH/ESC高血压指南卒中发病1周内不推荐降压治疗,除非BP非常高（220/120mmHg）缺血性脑卒中早期治疗指南非溶栓者,卒中发病早期，除非BP220/120mmHg(基于专家共识)，一般不降压；24小时内降压幅度小于15%；早期降压治疗对急性缺血性卒中死亡和重度残疾的影响（CATIS研究）多中心，单盲，盲法终点，随机对照的中国急性缺血性卒中的降压临床研究入组标准：•年龄22岁•急性缺血性卒中，症状发生在48小时内•收缩压140-220mmHg•接受溶栓治疗的患者未纳入随机N=4071降压治疗组（N=2038）24h内降低收缩压10%~25%，7天时血压维持在140mmHg以下，且住院期间一直维持此水平对照组(n=2033)在住院期间终止已经服用的所有抗高血压药物主要终点：14天时或出院时死亡或重度残疾的复合终点次要终点：3个月随访时全因死亡率或重度残疾的复合终点HeJ,etal.JAMA.2013Nov17.doi:10.1001/jama.2013.282543.CATIS研究：缺血性脑卒中患者急性期降压治疗不增加死亡，伤残等不良事件的风险HeJ，etal.JAMA.2014Feb5;311(5):479-89.死亡或严重残疾(随访14天或出院)死亡或严重残疾(随访3个月)终点事件发生率(%)P=0.93P=0.98CATIS研究结论•对于急性缺血性脑卒中患者，降压治疗并不能改善预后•对于发生缺血性卒中患者，在卒中发生急性期(48小时内)启动降压治疗是安全的，不会增加死亡，伤残等不良事件的风险HeJ，etal.JAMA.2014Feb5;311(5):479-89.缺血性脑卒中急性期血压管理小结：•缺血性脑卒中患者准备溶栓，血压控制在收缩压＜180mmhg，舒张压＜100mmhg；•24h内谨慎降压，优先处理焦虑紧张、头痛、恶心、颅内压增高等；•若病情平稳数日后血压持续≥140/90mmhg可恢复降压治疗或启动降压治疗；•24h内降压幅度小于15%。目录缺血性卒中与高血压概述缺血性脑卒中急性期血压管理缺血性脑卒中二级预防血压管理缺血性脑卒中一级预防血压管理高血压患者的治疗缺血性脑卒中二级预防血压管理•二级预防血压关注点：降压的目标值降压的人群2014年中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南-血压推荐1既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中/TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmhg或舒张压≥90mhg，应启动降压治疗（I级推荐，A级证据）；对于血压＜140/90mmhg的患者，其降压获益并不明确（II推荐，B级证据）2既往有高血压且长期接受药物治疗的缺血性脑卒中/TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗（I级推荐，A级证据）3由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%-99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmhg以下，或舒张压降至90mmhg以下（II级，B级证据）2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南-血压推荐•卒中的降压人群为BP＞140/90mmhg患者。•缺血性卒中或TIA患者病情稳定数日后，若血压≥140/90mmhg，应启动或恢复降压治疗。•卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定，一般认为应将血压控制在140/90mmhg以下（IIa类，B级证据）；近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmg以下可能是合理的。推荐意见推荐/证据级别对于颅内大动脉狭窄50%-99%导致的卒中/TIA患者，长期维持BP＜140/90mmHg可能是合理的。I,B(2011年IIb,B)2014AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南-血压推荐卒中患者长期血压调控目标:2013ESH/ESC高血压指南JournalofHypertension2013,31:1281–1357ManciaG,etal.EurHeartJ.2013Jul;34(28):2159-219.无论高危和低危包括卒中统一目标＜140/90mmHg(高血压伴糖尿病＜140/85mmHg)既往半年内发生腔隙性卒中腔隙性卒中患者降压目标值的探索SPS3研究低目标值（130mmHg）（n=1501）主要终点：卒中复发次要终点：主要血管事件/认知减退/死亡高目标值（130-149mmHg）（n=1519）N=3020随访3.7年随机，开放标签的临床研究SPS3StudyGroup,etal.Lancet.2013;382(9891):507-15.入选患者高目标值和低目标值两组平均收缩压分别为138mmHgvs.127mmHg随访1年后，两组平均收缩压相差11mmHgTheSPS3StudyGroup.Lancet.2013May28.pii:S0140-6736(13)60852-1.主要终点：低目标值减少卒中复发率