缺血性脑血管病 血压管理-东潇博

東瀟博北京中医药大学东方医院外三科（脑三科）2016年08月03日概述相关研究国际指南多推荐缺血性脑卒中或TIA患者的降压目标为140／90mmHg(1mmHg=0．133kPa)KernanWN，Guidelinesforthepreventionofstrokeinpatientswithstrokeandtransientischemicattack：aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociationAmericanStrokeAssociation[J]．Stroke,2004,45(7):2160-2236．PergolaPE．Achievedbloodpressuresinthesecondarypreventionofsmallsubcorticalstrokes(SPS3)study：challengesandlessonslearned[J]．AmJHypertens，2014，27(8)：1052-1060．相关研究对于不同病因的缺血性脑卒中或TIA患者，降压的目标值确定尚缺乏依据。1.皮质下小的脑卒中：对可能为小血管病病因的皮质下小梗死，控制收缩压130mmHg可能更为适宜。JamesPA，etal．2014evidence-basedguidelineforthemanagementofhighbloodpressureinadults：reportfromthepanelmembersappointedtotheEighthJointNationalCommittee(JNC8)[J]．JAMA，2014，311(5)：507-520．相关研究皮质下小脑卒中的二级预防(SecondaryPreventionofSmallSubcorticalStrokes，SPS3)研究：引入组了3020例腔隙性梗死患者，随机(非盲法)分为目标收缩压130mmHg与130-149mmHg两组，尽管两组间的脑卒中年复发风险差异无统计学意义，但收缩压130mmHg组患者的脑出血比例大幅减少，且两组间严重低血压的比例差异无统计学意义。安全性相似，提示对可能为小血管病病因的皮质下小梗死，控制收缩压130mmHg可能更为适宜。相关研究2.症状性颅内动脉狭窄的缺血性脑卒中或TIA患者：由颅内外动脉狭窄造成的低血流动力学原因导致的急性缺血性脑卒中或TIA，早期降压可能会加重脑灌注不足并引发脑卒中加重或脑卒中再发，但缺乏相关的临床研究证据。FomterA，Pathophysiologicalconceptsofstrokeinhemodynamicriskzones-dohypoperfusionandembolisminteract[J]．NatClinPractNeurol，2008，4(4)：216-225．相关研究3.在缺血性脑卒中急性期降压可能是安全的，是否有部分患者可以从急性期降压中获益，尚需更多的研究进一步证实。中国急性缺血性脑卒中降压研究TheChinaAntihypertensiveTrialinAcuteIschemicStroke，CATIS.HeJ，ZhangY，XuT，eta1．Effectsofimmediatebloodpressurereductionondeathandmajordisabilityinpatientswithacuteischemicstroke：theCATISrandomizedclinicaltrialJ1．JAMA，2014，311(5)：479-489．相关研究为了降低中国原发性高血压患者的卒中发生风险，应将收缩压控制在120-130mmHg水平，舒张压控制在75-80mmHg水平最佳。对于年龄≥60岁的老年高血压患者和合并糖尿病或肾病的原发性高血压患者推荐将收缩压控制在130-140mmHg水平。中国卒中一级预防试验（CSPPT）指南推荐意见(1)既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压90mmHg，应启动降压治疗(I级推荐，A级证据)；对于血压140／90mmHg的患者，其降压获益并不明确(Ⅱ级推荐，B级证据)。(2)既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗(I级推荐，A级证据)。指南推荐意见(3)由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70％-99％)导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下(Ⅱ级推荐，B级证据)。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响(Ⅳ级推荐，D级证据)。指南推荐意见指南推荐意见(4)降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素(Ⅱ级推荐，B级证据)。临床工作中常常遇到急性缺血性脑卒中(AIS)血压管理策略又如何？分析了目前急性缺血性脑卒中（AIS）血压管理的不同观点，研究现状，指南推荐。欧洲尼莫地平试验（INWEST）：舒张压下降后脑灌注压明显下降，脑损伤加重。Csstillo研究：AIS发病后早期使用降压药会促使2d后的早期神经功能恶化，多变量分析表明发病后第1天收缩压下降20mmHg是最重要的影响因素。AhmedN.EffectofintravenousnimodipineonbIoodpressureandoutcomeafteracutestroke「J」.Stroke，2000，31：1250-1255.CastiIIo.BIoodpressuredecreaseduringtheacutephaseofischemicstrokeisassociatedwithbraininjuryandpoorstrokeoutcome「J」.Stroke，2004，35：520-526.AIS血压管理策略---反对降压治疗的研究：脑卒中后继续或停用降压药物协作研究（COSSACS）（一项随机开放、双盲-终点化设计的前瞻性临床试验）：高血压患者发生急性脑卒中后继续使用降压药物不能减少2周内的死亡或自理能力丧失，也不能降低6个月时的病死率。RobinsonTG，PotterJF，FordGA，etaI.EffectsofantihypertensivetreatmentafteracutestrokeintheContinueorStopPost-StrokeAntihypertensivesCoIIaborativeStudy（COSSACS）：aprospective，randomised，open，bIindedendpointtria.LancetNeuroI，2010，（98）：765-775.AIS血压管理策略---反对降压治疗的研究：斯堪的纳维亚坎地沙坦急性脑卒中试验（SCAST）：血压升高的急性脑卒中患者接受坎地沙坦降压治疗并未获益，反而提示存在有害作用。SandsetEC.Theangiotensin-receptorbIockercandesartanfortreatmentofacutestroke（SCAST）：arandomised，pIacebo-controIIed，doubIebIindtria.Lancet，2011，37（79767）：741-750.AIS血压管理策略---反对降压治疗的研究：AIS血压管理策略---反对降压治疗的研究：也有学者尝试使用升高血压的方法治疗缺血性脑卒中:但都因病例数太少而无法评价其对主要临床事件的影响。脑卒中后早期控制高血压和低血压（CHHIP试验）：降压治疗虹最初241内的收缩压降低幅度显著高于安慰剂虹，但并没有引起早期神经功能恶化，降压治疗虹严重不良事件也未见增加，血压相差7mmHg，且发病3月时的死亡率下降2.2倍。AIS血压管理策略---支持降压治疗的研究：AIS血压管理策略---支持降压治疗的研究：国际脑卒中试验（IST）证实，基线收缩压增高显著者，2周内脑卒中复发风险显著增高；与收缩压为130mmHg者比较，收缩压200mmHg者脑卒中复发风险增高50%。IST对缺血性脑卒中超急性期患者24h血压变化与脑水肿关系的研究表明，高血压与随后的脑水肿及死亡明确相关。国际临床指南对AIS血压管理的推荐：欧洲脑卒中指南及美国AHA/ASA的缺血性脑卒中早期管理指南均建议不符合溶栓的AIS患者，血压在220/120mmHg以上时降压。而符合溶栓者应使血压185/110mmHg，在给予静脉rt-PA之后至少最初24h内血压180/105mmHg。国际临床指南对AIS血压管理的推荐：指南同时强调需要亚急诊抗高血压治疗的情况包括：急性心肌梗死严重左心功能不全主动脉夹层瘤急性肾功能衰竭急性脑水肿和高血压脑病。中国临床指南对AIS血压管理的推荐：(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。(2)缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物。推荐意见：(3)卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg／90mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗。(4)卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。可静脉输注0．9％氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。推荐意见：总结目前对于AIS血压管理主张遵循个体化、慎重及适度的原则。在保证全脑的正常灌注前提下，对于血压的调控应该根据年龄、脑血管的危险因素、脑水肿的情况、发病前的血压水平、是否存在颅内外血管的狭窄及其程度等全面考虑。总结在急性缺血性脑卒中发病最初数小时内，为了挽救缺血半暗带，提高缺血脑组织的灌注，维持较高的血压很重要，根据我国指南建议：血压200/110mmHg时才需要降低血压。若持续存在的高血压，一般血压控制在收缩压185mmHg或舒张压110mmHg是安全的。总结有明确的动脉粥样硬化证据且存在严重的脑供血动脉狭窄者，如果脑卒中是因血流低灌注所造成，一般不予降压。总结如果脑卒中非血流低灌注所致，可试验性应用CCB/ACEI/ARB降压，目标血压：（1）一侧颈动脉狭窄≥70%：收缩压130-150mmHg；（2）重度颈动脉狭窄或双侧颈动脉狭窄≥70%：收缩压150-170mmHg；（3）脑血管次全闭塞：收缩压180mmHg。而我国缺血性脑卒中患者颅内动脉狭窄患病率约为33%-50%，目前缺乏伴颅内动脉狭窄缺血性脑卒中患者急性期降压治疗的研究，期待更多的临床试验结果。总结年龄55岁的患者，脑卒中后血压容易升高，无论其既往有无高血压病史，若发病后血压180/110mmHg时应予降压治疗，长期服药并控制在120-139/80mmHg为宜；年龄55-64岁的患者若早期血压200/110mmHg，可缓慢降压，1周后血压可维持在160/89mmHg以下；年龄65-81岁的老年患者应谨慎降压，血压210/110mmHg时可非常慎重地缓慢降压，血压160/90mmHg时尽量不予降压治疗。