肝脏

1肝脏Liver2最大的实质性器官，重约1500g。右季肋部、上腹部和左季肋部。上界：与膈同高，平右侧第五肋间。下界：不超过右侧肋弓。前后左右四缘脏膈两面三个肝门四套管道八个肝段一、解剖3膈面：呈圆顶形。脏面：凹陷不平——H型沟左纵沟前方有肝圆韧带（脐静脉和脐旁静脉遗迹），后方有静脉韧带（静脉导管遗迹）右纵沟前方为胆囊窝（内有胆囊），后方为静脉窝（内有下腔静脉通过）横沟为第一肝门,门静脉、肝动脉和肝管由此出入4肝门HilusHepatis第一肝门：即横沟处，门静脉、肝动脉、肝管出入肝的部位。第二肝门：左、中、右肝静脉汇入下腔静脉处。第三肝门：右后肝静脉和尾状叶的小静脉出肝的部位，这些静脉出肝后直接汇入下腔静脉。5管道系统肝脏内的门静脉、肝动脉、胆管和肝静脉组成肝脏四套管道结构。其中门静脉、肝动脉和肝内胆管在肝内伴行，三者共同包入Glisson纤维鞘中，构成Glisson氏系统。6肝动脉HepaticArtery,HA脾动脉腹腔动脉胃左动脉肝总动脉（胃十二指肠动脉，肝固有动脉）。7门静脉PortalVein,PV两端连接于末梢毛细血管网的低压循环系统。无静脉瓣，当门静脉压升高时，容易形成与体循环的侧支循环。一端：汇纳肠系膜上静脉和脾静脉及其分支的血流。另一端：进入肝实质反复分支，最后形成小叶间静脉，肝小叶内的血窦，中央静脉，小叶下静脉，肝静脉系。8门静脉主干分支门静脉分支是肝脏分叶、分段的路标。门静脉右支---右前叶支（右前叶上段支，右前叶下段支），右后叶支（右后叶上段支，右后叶下段支）。门静脉左支—横、角、矢、囊（横部走行于横沟内，矢状部走行于左叶间裂内）。9肝静脉(HepaticVein,HV)肝静脉与Glisson氏系统交叉走行。肝静脉分支是肝脏分叶和分段的界标。10二、肝脏分叶和分段A.肝中裂:位于左右半肝之间，是左右肝的分界。标志:下腔静脉左缘到胆囊切迹中点的连线。裂的平面内有肝中静脉通过。11B.右叶间裂：位于右前叶、右后叶之间，是二者的分界标志。标志：下腔静脉右缘至胆囊切迹中点与右侧肝外缘的中外1/3交界处的连线。裂的平面内有肝右静脉静脉经过。12C.左叶间裂：位于左内叶和左外叶之间。标志：膈面以镰状韧带附着线为界，脏面以左纵沟为标志。肝左静脉主干位于左叶间裂，远端是左外叶上段和下段的分界标志。13D.背裂位于尾状叶前方。14肝段Couinaud以肝裂和门、肝静脉的分布将肝脏分为八段。尾状叶----------S1左外叶上段------S2左外叶下段------S3左内叶----------S4右前叶下段------S5右后叶下段------S6右后叶上段------S7右前叶上段------S8S2S3S4S5S6S7S815S3S2S1S7S6S5S416三、肝脏超声扫查方法1.检查前准备：不需特殊准备，如同时检查胆道系统，应空腹。2.仪器：实时超声显像仪3.探头：凸阵、线阵、扇形174.体位：平卧位、侧卧位、坐位或半卧位5.探头部位：剑突下、右肋间、肋下。6.扫查切面：纵切、横切、斜切。系统性扫切：连续顺序+声束交叉定位配合：体位、呼吸、屏气。18四、正常肝脏声像图●形态：呈楔形。●大小：左叶小、薄。右叶大、厚。●边缘：锐角——左叶下缘45度右叶下缘75度●表面：光滑●肝实质回声：肾实质肝≤胰腺1920s4s1s2s3s5s6S3S2S1S7S6S5S42122s4s2s3s5s8s6s7S3S2S1S7S6S5S423242526272829肝动脉内径—0.33±0.12cm频谱—搏动性，向肝性，峰值速度50cm/s，低RI。30门静脉主干内径：1.17±0.13cm，门静脉管壁较厚。频谱:连续性，向肝性，流速：15-25cm/s31肝静脉内径:1cm，管壁较薄。频谱：离肝性，W形。2个负峰：与右室收缩和舒张有关。1个正向小峰：与右房收缩有关。32五、弥漫性肝病DiffuseHepaticDisease33脂肪肝FattyLiver正常肝脂肪含量约5%，肝内脂肪的含量增加至40%-50%，或全肝脏1/3肝小叶脂肪沉积，称脂肪肝。主要为中性脂肪，其余为卵磷脂和少量胆固醇。临床表现：多无自觉症状，或轻度食欲不振，腹胀，易疲劳等一般症状。34发病原因营养不良感染或中毒肥胖病内分泌失常：如糖尿病酒精中毒性肝病高脂肪、高胆固醇饮食病理外观肿大，黄色或土黄色。弥漫性，局灶性肝细胞脂肪滴，类脂空泡功能减弱，毒物损害，肝硬化。35弥漫性脂肪肝大(肝脏轻—中度增大)；亮(肝脏前段回声增高)衰减(远区回声衰减)；模糊(血管纹理模糊)363738局灶浸润型——相对高或高回声，边界清楚，不规则，占据肝的一段或一叶。非均匀性脂肪肝39弥漫性非均匀性脂肪肝——不均匀的脂肪浸润占据肝实质的大部分，呈高回声，边缘不整，其间夹杂肝岛。4041非均匀性脂肪肝：不定形，无声晕，血管走行正常。42鉴别诊断肝硬化肝癌肝血管瘤43肝硬化Cirrhosis常见慢性疾病，病理变化：肝细胞变性，坏死和再生，纤维组织增生，使正常肝结构呈结节样变，缩小，质地变硬。44按病因分类：病毒性肝炎、酒精性、胆汁性、隐源性。按形态分类：小结节型、大结节型、大小结节混合型及不全分隔型。我国常用的分类是结合病因及病变的综合分类：门脉性、坏死后性、胆汁性、淤血性、寄生虫性和色素性肝硬化。坏死后性相当于大结节及大小结节混合型，其余均相当于小结节型。45(1)小结节性肝硬化--门脉性病因：慢性肝炎，酒精中毒，营养缺乏和毒物中毒。病理：初期肝体积正常或略增大，晚期肝体积缩小，以右叶为著，变硬，表面呈颗粒状或小结节状，结节周围为纤维组织条索包绕。46(2)大结节性肝硬化--坏死后性：病因：肝炎病毒感染、药物或其它传染物质中毒。病理：肝细胞广泛性坏死，其后在肝实质坏死区出现大量结缔组织增生和肝细胞再生现象。47(3)胆汁性肝硬化病因：胆道系统阻塞淤胆而发生的肝硬化。A.持续性肝外胆管阻塞和胆道上行性感染。B.原发性胆汁性肝硬化--小叶间胆管破坏和损伤。病理：肝体积常增大，晚期可轻度缩小。肝表面较光滑或呈细小颗粒状。481代偿期无明显不适或有身体倦怠，易疲劳和腹胀。2失代偿期肝功能减退和门脉高压引起的临床症状：浮肿，腹水，贫血，出血倾向，黄疸，肝掌，蜘蛛痣。临床表现491．肝脏轮廓形态变化早期:肝脏大小变化不明显，表面平滑。后期：肝缩小。肝表面凹凸不平，呈锯齿状，小结节状或粗结节状，出现腹水时更清晰；肝缘钝。声像图表现50512．肝实质回声变化肝实质回声明显粗糙，透声性差。52533．肝内管道结构变化早期：无改变。后期：由于纤维组织收缩牵拉，肝内外血管粗细不均匀，或纹理紊乱、扭曲或闭塞。54（1）肝静脉：主干变细，分支狭窄。（2）门静脉：肝内1级分支管径略增粗。（3）肝动脉：肝动脉代偿性扩张，并与门静脉吻合支沟通，肝动脉血流量增加。5556574.胆囊变化胆囊壁增厚，或呈双层。原因：肝纤维化血管萎缩，胆囊静脉回流受阻，静脉压增高；肝功能障碍血浆蛋白降低。585.门脉高压表现（后期改变）（1）脾肿大（2）侧支循环形成（3）腹水59脾门区脾门静脉增粗1cm。606162脐旁静脉重新开放：肝圆韧带呈液性管腔，一端与门脉左支囊部、矢状部相通，另一端至肝下缘延续至腹壁。6364651.肝细胞癌，弥漫型肝癌，癌栓在弥漫型肝癌常见。2.脂肪肝，慢性肝炎和其他肝实质性病变。主要依靠穿刺活检。鉴别诊断66脾脏Spleen67脾脏解剖脾脏是人体最大的淋巴器官和储血器官，位于左季肋区深部，与第9-ll肋相对应。脾的膈面平滑隆起呈弧形，脏面凹陷，近中央区为脾门，有脾动脉、静脉、淋巴管及神经出入。68脾脏的超声扫查方法1.检查前准备：不需特殊准备。受肺影响，深呼气后屏气时扫查。2.仪器：实时超声显像仪3.探头：凸阵、线阵4体位：仰卧位（左腋后线冠状扫查）。右侧卧位。俯卧位（不常采用，肥胖，肠气，肺气肿，腹水等，可采用此法）。69脾脏的正常超声表现肋间呈半月形，冠状切面呈三角形–轮廓清，包膜光滑–脏面：数个切迹，为脾门，有脾动、静脉出入–脾实质呈均匀的细密中等回声正常测值：厚径4cm；长径11cm；脾门处脾静脉内径8mm70CDFI:脾门部及脾实质内脾静脉为兰色血流，脾动脉为红色血流71脾脏肿大多为继发性改变，病因有肝硬化门脉高压；感染性；血液病。超声表现:–脾脏增大:厚径4cm–脾脏内回声分布均匀或出现局灶性异常回声–门脉高压引起的脾静脉明显扩张,脾门静脉主干内径0.8cm72脾脏囊肿真性囊肿、假性囊肿超声表现：–脾实质内见圆形、椭圆形无回声区，囊壁光滑，后方回声增强–囊肿较大可致脾脏外形不规则–多囊脾为脾实质内多个大小不等的囊腔，分布较密集。常合并多囊肝，多囊肾–假性囊肿内可见光带分隔,弥漫细点状回声73脾脏实质性肿瘤脾脏原发性肿瘤少见。良性肿瘤以血管瘤多见，恶性肿瘤以淋巴瘤多见。超声表现：脾内显示实质性团块回声，团块大小、数目及内部回声不一脾血管瘤：脾内显示边界清晰的偏高回声团，有“网络状”表现。CDFI：团块周围及内部可有脾动、静脉的分支绕行或穿行。恶性淋巴瘤：脾内单个或多个低回声结节，边界清或相互融合，也可呈“蜂窝状”排列。原发性恶性肿瘤内血供丰富，表现为高速的动脉血流。74脾梗塞超声表现：–脾内单个或多个锥形（锲形）或不规则形低回声区，其底部朝向脾外侧缘，尖端指向脾门–低回声区内回声不均匀:梗死灶液化时呈无回声区或假性囊肿陈旧性梗死灶纤维化，病灶内回声增强钙化时，可见光斑或片状强回声，后方伴声影7576脾脓肿少见。常继发于全身性感染，也可由邻近脏器直接或经淋巴道感染超声表现：–脾脏肿大–初期：病灶边界不清，内部回声不均质–中期：脓肿液化坏死后表现为无回声区，内可见光点、光带及光团，周边有强回声带环绕–抗炎治疗后异常回声区逐渐缩小77脾外伤脾包膜下血肿–包膜下扁长形无回声区–包膜未破裂时无腹腔积液–易发生迟发性脾破裂脾破裂（真性脾破裂）–脾包膜不完整，形态失常–脾实质杂乱回声区–脾周围血肿–腹腔积液