2型糖尿病健康管理服务规范

2型糖尿病健康管理服务规范某市疾病预防控制中心聂俊雄主任医师2012年3月内容简介•一、糖尿病简介•二、预防•三、诊断•四、治疗•五、服务内容•六、服务流程•七、服务要求•八、考核指标•九、既往存在问题•十、建议一、糖尿病简介•糖尿病是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和/或作用障碍，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多种器官的慢性损伤、功能障碍衰竭。•糖尿病主要有1型糖尿病和2型糖尿病。–1型糖尿病是由于自身免疫性和其他特发性原因导致的β细胞破坏，从而引起的胰岛素绝对缺乏。–2型糖尿病主要是由于胰岛素抵抗伴随胰岛素相对不足，或胰岛素分泌缺陷伴有或不伴有胰岛素抵抗。–2型糖尿病占全部糖尿病的90%—95%。•终身性疾病–患者自身处理问题的知识与能力–良好的医患关系–系统的长期的随访（临床资料的完整）•全身性疾病–多学科协作–综合防治–全面达标•可防可治的疾病–早发现、早治疗、治疗须达标•糖尿病早期信号——–口干、口渴，夜间尤甚；–近期不明原因体重减轻；–常有饥饿感、心悸、出汗、乏力等症状；–皮肤伤口经久不愈，已出现毛囊炎、疖子；–下肢包括足部溃疡经久不愈；–突然性视力减退，较早出现白内障而且进展较快；–中年男子不明原因的性功能障碍和排尿困难，易尿路感染；–肩部及手足麻木、灼热感、蚂蚁爬行感等；–严重脱发；–耳朵发痒且耳垢异常增多；–菱形舌炎——去医院测空腹血糖•糖尿病流行现状（2007年数据）——–我国糖尿病患者达4000万，每年新增120万患者；–所有糖尿病患者中76%未获得诊断，被诊断出的患者中一半未接受治疗；–接受治疗的患者仅有一半治疗达标4，占全部糖尿病患者的6%；–城市多于农村；–中老年人为主要受害群体。糖尿病危害的组织器官糖尿病的危害•近期直接损害–酮症酸中毒–高渗性昏迷–乳酸酸中毒–低血糖•远期潜在危害–感染–肾损害–眼病–神经病变–外周血管病变–心血管病变–脑血管病变糖尿病并发症触目惊心•超过1/3的新诊断糖尿病患者不同程度地存在并发症；•随着患者的年龄增长而增多；•随着患者的病程延长而增高——–病程0~6年的患者视网膜病变患病率约34%；–病程7~13年的患者视网膜病变患病率月75%；–病程14年以上的患者视网膜病变患病率约77%.•大血管和微血管并发症最常见——–53%的城市2型糖尿病患者–77%的住院冠心病患者同时合并血糖异常二、预防•1、一级预防——预防糖尿病的发生–针对糖尿病流行的以下三个病因采取措施•高能、高脂饮食导致肥胖；•缺乏体力消耗；•遗传因素——“节俭基因”。•2、二级预防——筛查出糖尿病病早期干预治疗–高危人群：①年龄40岁以上；②肥胖或超重，特别是腹型肥胖者；③有糖尿病家族史；④有高血压或高血脂者；⑤巨大儿史（大于4kg者）；⑥胎儿及新生儿期营养不良者；⑦曾是糖耐量受损或空腹血糖受损者。–筛查方法：空腹血糖和OGTT（糖耐量试验）。高危人群筛查程序7种高危人群每年查一次空腹血糖（FPG）＜6.1mmol/L≥6.1mmol/L正常每年查一次查OGTT糖尿病前期诊断糖尿病•3、三级预防——预防糖尿病的并发症–保持血糖控制长期达标；–控制血压在130/80mmHg以下，血脂、体重控制达到良好状态；–戒烟、限酒，保持良好的心态；–已有心脑血管病患者，为改善血液粘稠度，在没有禁忌症时，应用小剂量阿司匹林、改善微循环药物或其他活血化瘀类中药。三、诊断•1、糖尿病的症状–“三多一少”•多尿：渗透性利尿作用造成，每昼夜尿量大3000~4000ml，最多达10000ml以上。•多饮：与多尿造成水分丢失有关。•多食：与尿中失糖有关。•消瘦：脂肪和蛋白质加速分解消耗导致。–并发症表现•痛：疼痛。•麻：手足尖麻木。•肿：眼肿、下肢肿。•痒：女性外阴或皮肤瘙痒等。糖尿病的典型症状糖尿病的其他症状•2、中国糖尿病防治指南诊断标准–空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）–口服葡萄糖耐量试验（OGTT）中，2小时血糖（2PG）水平≥11.1mmol/L（200mg/dl）•空腹是指无热量摄入至少8小时。•以上两条满足其中1条即可确诊。•1型、2型糖尿病的确诊血糖值一致。•儿童糖尿病的诊断标准与成人一致。•3、糖尿病分型：前已述及。•4、糖尿病前期——糖调节受损（IGR）–空腹血糖受损（IFG）–糖耐量受损（IGT，原称糖耐量减退或糖耐量低减）IGR[IFG及（或）IGT]诊断标准空腹血糖（FPG,mmol/L）餐后2小时血糖（2PG,mmol/L）正常＜6.1＜7.8糖调节受损IGR空腹血糖受损IFG6.1~7.0＜7.8糖耐量受损IGT＜6.17.8~11.1IFG+IGT6.1~7.07.8~11.1糖尿病≥7.0≥11.1四、治疗•1、糖尿病的非药物治疗–①生活方式调整•Ⅰ饮食控制–热量25%~30%来自于脂肪，55%~65%来自于碳水化合物，少于15%的来自与蛋白质。–要点：满足身体需要、照顾个人喜好、适合代谢水平，有利于控制体重。–禁忌：偏食，热量过多或过少，不吃主食，油脂过量。•Ⅱ限制饮酒•Ⅲ运动–要点：餐后30分钟到1小时内，有氧运动，建议每天进行。–禁忌：餐前运动，集中运动（如每周1~2次），强度不当。–②心理调节•2、糖尿病的药物治疗–胰岛素分泌剂：刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素水平。包括磺脲类药物和格列奈类药物。–双胍类药物：抑制肝脏葡萄糖产生，延缓肠道吸收葡萄糖，增强葡萄糖敏感性。–α糖苷酶抑制剂：延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖。–胰岛素：掌握适应症使用。新诊断的2型糖尿病患者饮食治疗、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格列酮类或α-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或α-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+α-糖苷酶抑制剂口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日1~2次）间的联合多次胰岛素非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意2型糖尿病的治疗程序图五、服务内容•（一）筛查：对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。•（二）随访评估：对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。–（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。–（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。–（3）测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动脉搏动。–（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。–（5）了解患者服药情况。•（三）分类干预–（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。–（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。–（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。–（4）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。•（四）健康体检–对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。六、服务流程1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39摄氏度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意（空腹血糖≥7.0mmol/L，下同）或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周内随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区内35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预七、服务要求•（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，基层医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。•（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。•（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。•（四）发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用，积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。•（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。•（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。八、考核指标•（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100％。•注：辖区内糖尿病患者总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期2型糖尿病患病率指标）。•（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。•（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。九、既往存在问题•1、对2型糖尿病高危人群本底不清，未建立本底资料（未登记造册）；•2、未开展针对高危人群的每年1次的空腹血糖检测和健康指导；•3、患者《健康体检表》填写不规范：如健康评价栏填写“血糖过高”，对应健康指导栏和危险因素控制栏未填写或填写不正确；•4、未做到分类干预：对血糖控制不满意的患者未按要求增加现有药物剂量、更换治疗方案或转诊，并安排在2周内主动随访；•5、患者随访服务记录表中生活方式指导栏未按规定填写下次随访目标；体征栏中未正确填写足背动脉搏动情况；•6、年度健康体检未按规定检测空腹血糖；•7、数据真实性可疑：有血糖值而未见化验单。十、建议•1、对本地2型糖尿病高危人群登记造册；•2、对2型糖尿病高危人群每年测一次空腹血糖，并进行针对性健康指导；•3、规范填写《健康体检表》，正确进行健康指导；•4、搞好分类干预；•5、正确填写患者随访服务表；•6、规范进行每年一度的健康体检，