静脉全身麻醉

静脉全身麻醉郭海燕【定义】将药物经静脉注入，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉，又称全凭静脉麻醉TIVA（totalintravenousanesthesia）。一、静脉全身麻醉的特点【优点】1、起效快、效能强。2、病人依从性好。3、实施简单，对设备要求不高。4、药物种类齐全，可根据病人情况制定用药方案。5、不造成手术室空气污染，无燃爆危险。6、麻醉效应可以逆转。【缺点】1、可控性差。麻醉效应的消除依赖于肝肾功能和机体内环境。2、单种药物无法达到理想麻醉状态，需采取复合给药。药物之间的相互作用可引起药效学和药动学发生变化，导致对麻醉效应难预测性增大，或出现意外效应。3、存在与剂量相关的呼吸、循环抑制作用。二、方法分类１．基础麻醉２．诱导麻醉３．维持麻醉三、给药方法１．单次注入２．分次注入３．连续静脉输注三、监测下的麻醉管理MonitoredAnesthesiaCare，MAC【几个概念】1、全身麻醉GeneralAnesthesia2、清醒镇静ConsciousSedation3、监测下的麻醉管理四、静脉全身麻醉的药物输注系统1、输注泵：恒速微量输注装置，以ml/h计算。适用于小容量精确给药，一般用于麻醉效应强，作用时间短的静脉麻醉药物的输注。也可用于小婴儿的输血输液。靶控输注系统TargetControlledCnfusion,TCI）【定义】是以药代动力学和药效动力学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药输注速率的变化，按临床需要调节麻醉、镇静和镇痛深度的麻醉方法。【TCI系统】（1）所用药物的药代模式；（2）人群药代参数资料；（3）输液泵和微机硬件；（4）微机程序和模拟药代转换控制系统。【技术关键】采用带有TCI程序的电子微量输注泵。给药的同时可以显示目标血浆药物浓度、效应室药物浓度、给药时间和累计剂量,使静脉麻醉的控制变得简便易行。技术指标依据患者年龄、体质、术中伤害性刺激的变化、病人的反应性变化选定并及时调整靶浓度，实现相对恒定的血药浓度，使麻醉深度稳定，可控性强，苏醒质量好，生命指标平稳。【TCI系统的2种工作方式】（1）开环方式—药物固定不变地按照预先设定的程序给予。（2）闭环方式—将实施监测到的血浆药物浓度或脑电图、心电图、血压及心率变异性等指标反馈回程序模块，并自动作出调整，改变给药速率，以满足手术过程中对麻醉深度的实时需要。硫喷妥钠麻醉一、药理特点1、理化性质：淡黄色非结晶粉末，PH10.6～10.8；水溶液不稳定，一般可保存24～48小时。2、中枢神经系统：小剂量催眠，大剂量麻醉。中枢作用部位在大脑皮质和网状结构，对小脑、前庭和脊髓的抑制作用较弱。静脉注射后15～30秒钟神志消失，持续睡眠3～5小时（初醒后），脑电为自然睡眠波。使脑血管流量减少48％，颅内压力下降50％。一、药理特点3、呼吸系统：对呼吸中枢有明显抑制作用，以潮气量减少为主。对交感神经抑制大于副交感神经，所以喉头及支气管平滑肌处于敏感状态，易诱发喉和支气管痉挛。4、循环系统：心率加快，血压下降（抑制左心室及延髓血管运动中枢，交感抑制血管扩张）。5、肝肾功能无明显影响二、麻醉体征第一期：意识模糊、语言不正确。第二期：意识消失（大脑皮质及皮质下中枢抑制），对痛觉敏感，不能实施手术。第三期：中枢其它部位直至延髓依次抑制分为三级，1级可实施体表小手术，2级可实施外科手术，3级则麻醉过深。第四期：延髓完全抑制，呼吸先停止、肌肉松弛，血压剧降，脉弱直至心跳停止。三、麻醉方法单次注入法：分次注入法：连续滴入法：四.适应证1、全麻诱导；2、短小手术：有镇痛不全和呼吸抑制的缺点；3、控制痉挛和惊厥：如局麻药中毒等；4、颅脑手术。五.禁忌症1、婴幼儿；2、孕妇、剖宫产手术；3、心衰患者；4、休克和低血容量患者；5、有呼吸系统疾病、呼吸道阻塞或狭窄、、哮喘、喉水肿者；6、严重肝肾功能不全者；禁忌症7、营养不良、低蛋白血症、贫血、电解质紊乱者；8、肾上腺皮质功能不全及长期激素治疗（该药抑制肾上腺功能）；9、紫质症、先天卟啉代谢紊乱者；10、高血压、动脉粥样硬化、严重糖尿病；11、巴比妥钠过敏患者。六、并发症1.静脉炎；2.误注入血管外可引起皮肤坏死、脂肪液化、硬结、红斑；3.动脉内膜炎：误注入动脉内所致，眼动脉走行的剧烈烧灼痛，局部皮肤苍白，动脉搏动消失；【处理】A.即在动脉近端注入生理盐水以稀释药物，同时注入普鲁卡因、酚苄明止痛、扩张血管。六、并发症B.星状神经节阻滞或臂丛神经阻滞，可解除动脉痉挛，改善血运，有效缓解疼痛。C、肝素水抗凝1mg/kg，可减少血栓形成。4.过敏反应：少见。表现为荨麻疹、头面部水肿、支气管痉挛、休克。5.注药过快、过量可引起呼吸、循环抑制；6.肌张力亢进、肢体不自主活动，咳嗽、呃逆、喉痉挛等。第三节芬太尼及其衍生物静脉麻醉【药理特点】镇痛作用强芬太尼的镇痛效价约为吗啡的75-125倍。脂溶性高易于透过血脑屏障和胎盘屏障。脂溶性高的药物易于通过血脑屏障进入脑，也易于通过血脑屏障重新分布到其它组织，特别是脂肪和肌肉组织。这一点决定了芬太尼类药物单次注射作用时间短暂，反复多次注射则可产生蓄积作用。封顶效应药物均有量-效关系，在达到一定剂量之后药物治疗作用不再随剂量增加而增强，称为封顶效应。芬太尼的封顶剂量为75ug／kg。二次峰值芬太尼注药后20～90min血药浓度可出现第二次较低的峰值，与药物从周边室转移到血浆中有关，除脂肪和肌肉组织外，胃壁内含量约为脑内的2倍，胃壁释放出的芬太尼到肠道碱性环境中被再次吸收而进入循环。循环系统影响小，不抑制心肌收缩力，不影响血压。四大不良反应①呼吸抑制：反复用药或大剂量用药后3～4小时出现迟发性呼吸抑制，临床上应警惕；②心动过缓：雷米芬太尼较明显，可用阿托品对抗；③胸腹肌僵硬：可致影响通气，肌松剂或阿片受体拮抗药可缓解；④遗忘呼吸：原因不明，临床上应警惕。表1.麻醉性镇痛药的药代动力学参数药名血浆蛋白结合率分布容积清除率消除半衰期%）（L/kg）（ml/kg·min）(h)吗啡303.2~3.714.7~182~3哌替啶603.810.4~15,12.4~4芬太尼844.111.6~13.34.2瑞芬太尼700.3941.29.5min阿芬太尼920.866.41.2－1.5舒芬太尼92.51.712.72.5一、芬太尼（一）适应症和麻醉方法1、全麻诱导：与静脉全麻药、镇静药、肌松药复合，2-5μg/kg。2、神经安定镇痛：氟哌利多+芬太尼，具有强镇静镇吐与强镇痛的综合作用，用药后患者对周围环境反应淡漠但未入睡的状态。可增强其他麻醉效应，例如在椎管麻醉、神经阻滞麻醉中作为辅助用药，消除内脏牵拉反应，增强麻醉效果，称为“强化”。3、大剂量芬太尼复合麻醉指50ug／kg以上的剂量，是目前心脏和大血管手术的主要方法。大剂量芬太尼麻醉术后应在ICU继续呼吸支持治疗2～6h，以防止延迟性呼吸抑制。（1）大剂量芬太尼也不能完全阻断应激反应，例如劈胸骨时血压仍会明显升高；（2）“封顶效应”、“快通道麻醉”，使芬太尼用量减少。（3）总用量20～50ug／kg，可根据手术需要分次静脉注射，也可使用TCI、微量泵注射方法。4、MAC：与丙伯酚或咪达唑仑复合用于门诊短小手术、无痛内窥镜检查。5、术后镇痛：芬太尼用于术后静脉镇痛，15-20μg/kg/100ml；2ml/hv.drip。四、注意事项1、拮抗药的使用纳络酮特异拮抗阿片类药物作用①解救麻醉性镇痛药急性中毒的呼吸抑制作用；②全麻手术结束后拮抗麻醉性镇痛药的残余作用；③此药可激发阿片戒断症状；④解救酒精中毒性昏迷。用药量：0.4mgiv15min后可重复注射0.4mg；5ug／kg.hv.drip佳苏仑广谱全麻拮抗药，兴奋中枢皮层和呼吸中枢，不去除阿片镇痛作用。用量50～100mg，20mg/次缓慢iv。【不良反应】纳络酮和佳苏仑用药后均有交感神经兴奋作用，表现为血压升高、心率加快、心律失常，甚至肺水肿。高血压、心肌缺血患者慎用。二、瑞芬太尼remifentanil（一）药理特点1.瑞芬太尼为纯粹µ受体激动，是一种强力超短效麻醉性镇痛药。2.分布容积小（0.39L/kg),起效快清除快(清除率41.2ml/kg/min)消除半衰期9.5min、持续输注半衰期t1/2cs3.7min适合持续静脉输注!3.瑞芬太尼在体内被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解，使其作用时间短、恢复迅速、无蓄积的原因。4.瑞芬太尼对血流动力学、呼吸及中枢神经系统的影响呈剂量依赖型。5.代谢物经肾排出,清除率不受体重、性别或年龄的影响，也不依赖于肝肾功能,可用于老人及肝肾功能异常者。6、收缩脑血管，脑血流量降低，颅内压明显降低，适用于脑外科手术。（二）不良反应⑴低血压和心动过缓：瑞芬太尼和其他药物复合应用时血压有较大的降低和明显的心动过缓。⑵呼吸抑制：瑞芬太尼对呼吸的抑制呈剂量依赖型。⑶肌僵瑞芬太尼引起的肌僵呈剂量依赖型，由于起效非常快，所以比芬太尼和舒芬太尼更容易观察到肌僵的发生（4）恶心呕吐。瑞芬太尼的不良反应同它的镇痛作用一样持续时间较短。（三）临床应用1、麻醉诱导：2-4ug/kg，可稀释成10-20ml静注，减轻心动过缓反应。2、麻醉维持：恒速输注瑞芬太尼0.05~0.5µg/kg/min。TCI瑞芬太尼血浆浓度2－4ug∕L相当恒速输注0.1－0.2ugµg/kg/min，7.5ug∕L(0.25µg/kg/min).3、门诊短小手术。瑞芬太尼全凭静脉麻醉方法：以瑞芬太尼为主的多种静脉麻醉药组合瑞芬太尼+丙泊酚+短效肌松药瑞芬太尼0.05-0.25ug/kg/min丙泊酚3-5mg/kg/h维库溴胺0.05～0.08mg/kg/h计算机模拟证明丙泊酚最佳血浆浓度位2.55mg/kg/h＋瑞芬太尼0.2ugµg/kg/min（TCI4.08ug∕L）,当用于3小时滴注时，苏醒最快。7min神智恢复，如增加丙泊酚剂量则苏醒延迟。【瑞芬太尼-异氟烷复合麻醉】瑞芬太尼0.1－0.2µg/kg/minv.drip，0.3％MAC异氟烷。使用瑞芬太尼时，异氟烷MAC可减少60－70％三、舒芬太尼Sulfentanl（一）临床特点1．镇痛作用最强，是芬太尼的5-10倍。2．镇痛时间长，是芬太尼的2倍。与阿片受体结合力强，代谢产物去甲舒芬太尼镇痛强度与芬太尼相等。3．消除半衰期2.5h，比芬太尼短。4、循环更稳定。5、对呼吸的影响呈剂量相关性。6、不良反应与芬太尼相似。7、有急性耐受和身体依赖性。（二）、不良反应1.呼吸抑制、呼吸暂停。2.骨胳肌僵直（胸肌强直）、肌阵挛。3.低血压、心动过缓。4.恶心、呕吐。5.眩晕、缩瞳和尿潴留。6.在注射部位偶有瘙痒和疼痛；拮抗药为纳洛酮、烯丙吗啡、烯丙左吗喃。其他少见不良反应有1.咽部痉挛2.过敏反应和心搏停止在麻醉时同时使用其它药物，很难确定这些反应是否与舒芬有关。（三）禁忌证1.对舒芬太尼和其他阿片类药物过敏者禁用。2.实施剖腹产手术期间婴儿剪断脐带之前禁用,以免引起新生儿呼吸抑制。3.新生儿、妊娠期、哺乳期妇女禁用。4.在使用舒芬太尼前14天内用过单胺氧化酶抑制剂者禁用。5.急性肝卟啉症者禁用。6.患有呼吸抑制疾病的患者禁用。7.低血容量、低血压患者禁用。8.重症肌无力患者禁用。（四）临床应用1、全麻诱导：0.2-1.0µg/kg缓慢或分次iv。2、全麻维持：成人0.15-0.7µg/kg，单次注入。⑴大剂量8-50µg/kg用于心胸外科、神经外科等复杂大手术。⑵中等剂量2－8µg/kg用于较复杂的普通外科手术。0.2µg/kg/h静脉输注。⑶低剂量0.1－2µg/kg用于需行气管插管的普外科手术。0.2µg/kg/h静脉输注。⑷2-12岁麻醉诱导和维持剂量总量为10-12µg/kg。3、丙泊酚-舒芬太尼全凭静脉麻醉诱导剂量：舒芬太尼0.5-0.8µg/kg。麻醉维持：舒芬太尼0.2-0.3µg/kg/hV.drip。丙泊酚6-10mg/kg/hv.drip。术后拔管者，手术结