静脉治疗护理技术操作规范解读

静脉治疗护理技术操作规范解读规范静脉治疗保障患者安全当前输液的发展趋势我国80%住院患者接受输液治疗我国每人每年静脉输注8瓶药液85%护士＞75%工作时间用于输液操作临床护士每天要进行大量的静脉输液工作护士在忙啥？输液的变化：简单-----复杂药物变化：从以单纯的药物，发展到几十至百余种药物病人变化：疾病的复杂性、手术的复杂性、治疗的复杂性提高工具变化：头皮钢针、静脉留置针、PICC、CVC、PORT港技术变化：PICC:盲穿、塞丁格技术、超声引导下穿刺技术途径变化：从单一的外周，发展到多途径穿刺与置管途径输液的变化：盲目-----科学理念变化：评估、循证、安全理念管理变化：系统化、制度化、规范化静脉治疗发展与安全隐患并存工具多样化技术多元化地域经济差异医院级别差异TitleABCD静脉治疗护理质量参差不齐静脉治疗中凸显问题输液治疗不良事件及投诉率人员资质问题输液并发症问题药物配置问题穿刺技术问题职业暴露问题输液量增加问题静脉治疗中凸显问题缺乏标准缺乏流程缺乏管理缺乏落实原因分析静脉输液现况调查二级医院的钢针使用率显著高于三级医院工具三级医院二级医院头皮钢针42.30%64.10%静脉留置针38.70%31.50%PICC15.80%2.50%CVC3.20%1.90%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%头皮钢针静脉留置针PICCCVC三级医院二级医院满意的护理质量-----需要规范的管理卫生部计生委发布2013-11-14发布2014-5-1实施首次制定护理行业标准标准制定的方法本标准的主要依据为：临床护理实践指南（2011版）美国静脉输液学会（INS）指南静脉输液治疗护理学静脉治疗护理实践必要性：缺乏全国统一的输液治疗护理行业标准紧迫性：新技术出现急需相关标准指导护士实践行为临床意义：提高静脉治疗质量及科学化管理水平社会效益：提高患者满意度，减少医疗机构法律纠纷制定行业标准的意义辽宁东港丙肝感染事件•2013年，东港医保门诊部多位患者出现肝功能异常•调查:违法将静脉曲张承包给薛峰经营•操作违反治疗常规------用同一注射器给不同患者注射药物引起交叉感染，导致120名静脉曲张治疗患者中的99名感染丙肝标准的特点适用性：最低标准--------各级各类医疗机构（含诊所∕乡镇卫生院等）指导性：条款简洁--------把握大原则，不宜过细科学性：遵循标准制定要求和询证护理理念--------科学依据、用词精准、符合国情本土化、规范化、科学化、国际化助动词对程度解释可(may)不必宜(should)不宜（推荐、建议）应(shall)不应（必须）（允许、可以不是一定）标准内容大纲6.操作程序6.3穿刺基本原则6.4应用6.5静脉导管的维护6.6输液（血）器及输液附加装置的使用6.7输液（血）器及输液附加装置的更换6.8导管的拔出7.静脉治疗相关并发症处理原则8.职业防护1.范围2.规范性引用文件3.术语和定义4.缩略语5.基本要求6.操作程序6.1基本原则6.2操作前评估范围条款本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医务人员解读涉及的主要操作有：静脉注射、静脉输液及静脉输血及相关并发症的处理、职业防护等规范性引用文件条款GBZ/T213血源性病原体职业接触防护原则中华人民共和国卫生部批准，2009年3月2日发布，2009年9月1日实施条款WS/T313医务人员手卫生规范卫生部医院感染控制标准专业委员会提出，2009年4月1日发布，2009年12月1日实施术语和定义静脉治疗（infusiontherapy）将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法，包括静脉注射、静脉输液和静脉输血；常用工具包括：注射器、输液（血）器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液附加装置等术语和定义中心静脉导管（centralvenouscatheter）导管尖端位于上腔或下腔静脉的导管，包括经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉置管术语和定义经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter)经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管术语和定义输液港（implantablevenousaccessport）完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座术语和定义导管相关性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection）带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌术语和定义标准药物渗出infiltrationofdrug静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织药物外渗extravasationofdrug静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周围组织解读按药物的理化性质分为腐蚀性药液和非腐蚀性药液强酸强碱属于腐蚀性药液常见腐蚀性药液有：化疗药发疱剂：如蒽环类化疗药（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素等）；长春碱类（长春新碱、长春酰胺、长春花碱等）其他腐蚀性药：去甲肾上腺素、万古霉素等术语和定义药物外溢（spill）在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等缩略语CVC：中心静脉导管PICC：经外周静脉置入中心静脉导管PN：肠外营养PORT：输液港PVC:外周静脉导管基本要求标准5.1静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成解读参照2002版卫生部《消毒技术规范》配置与使用静脉治疗药物的环境，应在空气中的细菌总数≤500cfu/m3的医疗环境内进行有条件的医院，可在层流环境中完成配液，空气中的细菌总数应≤10cfu/m3基本要求标准5.2.实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师、和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技能培训基本要求标准5.3PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验护士完成解读----培训专业知识培训（1）血管解剖（2）血栓原因、预防及处理（3）CRBSI预防及诊断（4）置管风险因素评估等专业技能培训（1）PICC置管操作（2）置管中问题分析（3）PICC维护流程（4）各种并发症处理等基本要求标准5.3PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验护士完成解读----PICC置管操作人员考核合格（1）中华护理学会PICC资质认证班（2）省、市级PICC资质认证班（3）院级PICC资质认证班操作程序-基本原则标准6.1.1所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上的身份识别，询问过敏史解读1、两种确认患者身份的方法，如：姓名、床号、住院号、身份证号等，不准单独使用患者房间号、床号或特定区域代码来识别患者2、护士执行操作时，应以“核对腕带信息”及让“患者说出姓名”的形式进行患者的确认3、操作前，应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史操作程序-基本原则标准6.1.2.穿刺针、导管、注射器、输液（血）器及输液附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器具不应重复使用解读标注为“一次性使用”的医疗器具不应重复使用，非一次性使用的医疗器具必须一人一用一灭菌操作程序-基本原则标准6.1.3易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置解读医护人员属获得性职业感染的高危人群，特别是肝病病区、艾滋病病区等医护人员在进行各种医疗护理操作时处于被病原菌感染的危险之中，且多为高危性接触操作程序-基本原则标准6.1.4静脉导管穿刺和维护应遵循无菌技术操作原则解读1、环境要清洁：避免人群流动，防止尘埃飞扬，衣帽整洁，洗手2、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中3、无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放4、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区5、无菌操物品疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌6、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染操作程序-基本原则标准6.1.5操作前后应执WS/T313规定，不应用戴手套取代手卫生•洗手的时机：接触病人前、后无菌操作前、后接触体液、排泄物后污染操作到清洁操作•手卫生原则：清洁剂和流动水洗手手消毒剂消毒双手•洗手的环节：掌心/手背/指缝/大拇指/指关节/指尖总揉搓时间至少15秒解读操作程序-基本原则标准6.1.6置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC、CVC及PORT时宜采用最大无菌屏障原则解读最大无菌屏障原则包括：穿刺人员手卫生、戴无菌手套、穿无菌手术衣或隔离衣、戴外科口罩和清洁圆帽、无菌孔巾覆盖除穿刺部位外的患者全身、治疗车或穿刺盘上铺无菌单操作程序-基本原则标准6.1.7PICC、CVC及PORT的穿刺和维护时，宜使用包含操作所需物品的专用护理包，提高标准化操作的依从性解读专用护理包内含：无菌铺巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、无菌手套、透明敷料、免缝胶带、小方纱等等操作程序-基本原则标准6.1.8穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄＜2个月的婴儿慎用）、0.5%以上有效碘浓度的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精解读2%葡萄糖酸氯己定复合75%酒精溶液的优势：皮肤杀菌剂、快速起效、省时快干、增强敷料粘贴、持久抑菌、便于观察操作程序-基本原则标准6.1.9消毒时应以穿刺点为中心用力擦拭，至少消毒二遍或遵循消毒剂使用说明书。皮肤消毒的面积应大于敷料的面积，消毒剂自然待干后方可穿刺解读1、以穿刺点为中心，由内向外缓慢旋转，共两遍2、消毒后自然待干，避免吹、扇等动作操作程序-基本原则标准6.1.10置管部位不应使用丙酮，乙醚等有机溶剂，护理时不宜常规在穿刺部位使用抗菌油膏解读丙酮和乙醚是危险化学品，不应接触，影响消毒效果局部使用抗菌油膏，可促发霉菌感染和细菌耐药操作程序-操作前评估标准6.2.1评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具解读评估是从被动治疗转变为主动治疗的关键步骤操作程序-操作前评估标准6.2.2评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管解读导管置入的长度是穿刺点与上腔静脉之间的距离，左侧置管长度大于右侧，所以置管首选右侧左侧右侧操作程序-操作前评估标准6.2.3头皮钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不应使用头皮钢针解读头皮钢针的适用范围：静脉输注刺激性小的溶液或药物输液量少，输液治疗小于4h单次抽血检查的患者操作程序-操作前评估标准6.2.4外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注解读留置针的适用范围：需短期静脉输液的患者、连续多次采集血标本的患者输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等静脉输液工具的应用(INS)消毒范围：8Ｘ8CM血管选择：从前臂中段-手背-手腕-手肘进针角度：15-30°；进针速度：慢穿刺方法：为直刺血管静脉套管针的应用是目前静脉输液发展的必然趋势,它将逐渐取消钢针的输液方式，并引导静脉输液向合理应用静脉输液工具的方向发展输液引起的外渗操作程序-操作前评估标准6.2.5CVC可用于任何性质的药物输注、血液动力学的监测，不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）操作程序-操作前评估标准6.2.6PICC宜用于中长期静脉治疗，可用于任何性质的药