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血气分析ICU何华琴教学目标掌握动脉血气分析标本采集操作程序和要求掌握简单分析动脉血气分析结果的方法掌握动脉采血的并发症及预防和处理方法为什么要做动脉血气危重患者因机体内环境紊乱，尤其是电解质、酸碱平衡紊乱，导致多脏器功能损害，特别是肺和肾功能障碍，严重的酸碱平衡紊乱又可影响重要脏器的功能，有时往往成为病人致死的直接原因，因此及时正确地识别和处理常是挽救危重病人的关键因素之一。•动脉血气分析是判断呼吸衰竭与酸碱失衡最客观的指标什么情况需要做血气•需要评估通气（PaCO2，提供吸氧或呼吸机辅助呼吸的依据）、酸碱平衡（pH和PaCO2，如心衰，肾衰，严重糖尿病，严重感染，酒精中毒），氧和状态（PaO2和SaO2）和血运送氧的能力（PaO2，HbO2，totalHb和红血球生成障碍）时•是检测严重的呼吸性疾病及肺部疾病的指标之一，如哮喘COPD呼衰•需要监测和记录疾病进程的发展时•禁忌：Allen试验阳性高凝状态出血倾向或抗凝治疗期间Allen试验A.受检者侧手指握拳，然后将手抬至心脏水平以上B.确定并紧压该腕部桡尺二动脉，此时手掌因缺血而变成苍白色C、5秒钟后受检侧手指放松，并将手放回心脏水平。检查者松开尺动脉同时观察受检手血运情况。如松开尺动脉后15秒内手掌转红为Allen试验阴性，表示尺动脉通畅。若15秒后手掌未转红为Allen试验阳性，说明尺动脉堵塞，不能做桡动脉穿刺。血气分析的标本种类动脉血分分析混合静脉血气分析（漂浮导管肺动脉端SVO2或中心静脉SCVO2）静脉血血气分析Swan-Ganz热稀释导管组织氧代谢Svo2氧传输DO2氧消耗VO2动脉血气标本采集要求1.采血部位：选搏动明显、位置固定，表浅易压迫止血的、侧支循环良好的动脉如桡动脉，足背动脉，股动脉2.空针肝素化；2ml注射器，使用前先抽取1000u/ml的肝素2ml湿润内壁后弃去，并排尽注射器内的空气。3.塑料注射器在抽血时需稍加牵引，玻璃注射器可自行流入4.抽取1-2ml标本，拔针后排除空气，针尖插入橡皮塞隔绝空气，再旋转注射器，30min内送检，嘱患者按压10min5.病人应在安静舒适下采血，如洗澡运动后3min方可采血。6.吸氧或呼吸机辅助呼吸病人应在血气检验单上注明氧浓度Fi02%=21+4*氧流量L/min动脉采血部位桡动脉•位置表浅、穿刺容易成功、，有尺动脉侧支循环，最常用部位。但是，有1.6%的病人的尺动脉功能不好，所有在桡动脉穿刺前应该进行Allen’s试验来确认尺动脉灌注股动脉•全身最大的表浅动脉，容易穿刺，在大腿内侧腹股沟下三分之一与上三分之二的交界处.平卧时可以触摸到搏动，但是消毒困难，感染机率大。此外，因为侧支血流受限，如果股动脉阻塞，腿的血供是非常危险的。而且，按压也困难和费时。老年人应该避免股动脉穿刺，因为老年人下肢动脉硬化常见。血管外科也应该避免。四岁以下儿童也不应穿刺股动脉。紧急情况下常用•动静脉伴行，注意血液颜色•90°角进针，不回抽注射器肱动脉•它的侧支循环少，接近骨膜，静脉和神经，并且按压困难。肱动脉也更难穿刺因为“滚动”，因为肌肉和肌腱并不支撑动脉。此外，由于肱动脉位置深，穿刺有更大的危险损伤周围结构和出血。足背动脉在拇趾伸长肌外侧第一跖骨近端确定足背动脉搏动。同样也要测试下足背侧支循环。压迫足背动脉后，按压住拇指甲数秒钟。解除压迫后若支架迅速变红则表示侧支血运良好，否则不能在足背动脉穿刺。穿刺角度：15-30°血气分析申请表1.一般项目（姓名，年龄，住院号，诊断等）2.与计算有关的项目体温（患者体温升高1度，ph即下降0.0147）血红蛋白值（HB）：SO2%给氧的浓度（Fio2）：PaO2/FiO2动脉采血用物准备血气针或者用肝素冲洗的注射器无菌盘（安尔碘、棉签或纱布）无菌手套和护目镜动脉血气标本采集操作程序1.核对医嘱和适应症：病人的主要诊断，病史（特别是出血性疾病）；病人现在状态，呼吸治疗医嘱（特别是氧疗和机械通气），有无抗凝或溶栓治疗。2.评估病人状态稳定（20-30分钟），向病人做好解释3.洗手，戴手套护目镜洗手动脉血气标本采集操作程序4.选动脉，摆体位。桡动脉穿刺伸展病人手腕；肱动脉牢牢固定病人手臂在稳定的平面；肱动脉穿刺肘伸直；股动脉穿刺腿外展。5.消毒：以穿刺点为中心，环形消毒2遍，必要时消毒穿刺者食指和中指6.定位：消毒后操作者左手食指和中指在动脉搏动最强处动脉血气标本采集操作程序7.穿刺：右手持针，针尖斜面朝上，进针点离左手食指0.5cm，进针角度45-90度，注意回血（动脉血色鲜红，自动回退针芯）,见回血1毫升即可动脉血气标本采集操作程序8.拔针、封口：拔针后立即封口隔绝空气并轻横向转动针筒（针筒内不可留任何空气），用纱布压迫穿刺点5-10min动脉血气标本采集操作程序9.立即送检：样本储存大于10分钟应该冷却在0-4℃来降低代谢。样本不应该储存大于30分钟。10.合理的处置废品。在记录单和样本标签上详细记录过程和病人状态。20分钟后检查穿刺部位看是否有血肿和末梢循环情况经动脉测压管取血法先用注射器抽出冲洗用肝素盐水并丢弃缓缓抽出大约5ml血液换2ml肝素化的注射器抽取标本1ml血气分析仪器使用注意事项仪器管理为使仪器始终处于稳定工作状态，保护电极，应该使仪器24h开机用转。由于种种原因不能24h开机时，开机后应待机器预热到37度1-24消失后使用，否则可能出现明显的漂移现象。定时自动定标。每日清洁质控：专人管理血气分析仪，定期做质控，并保持完整记录使用血气分析仪做血气•在主屏幕上显示Ready的状态，根据标本的状态选择Arterialvenouscapillary或other•混匀样品，根据提示将进样本插入血气针内至接近底部，但不要接触底部•按OK听到四声哔的声音后移开标本•将标本扔入医疗垃圾桶内，并登记动脉采血的并发症1.感染2.皮下血肿3.筋膜间隔综合症及桡神经损伤4.假性动脉瘤形成5.动脉痉挛6.血栓形成7.穿刺口大出血8.穿刺困难一、感染发生原因1、没有严格执行无菌操作2、置管时间过长或动脉导管留置未做有效消毒3、动脉穿刺点，有污染的液体渗入针眼临床表现穿刺部位皮肤有红、肿、热、病；严重者有脓肿；个别病人会出现全身的症状：高热。血液和导管培养有细菌生长。预防和处理1、穿刺严格遵守无菌原则，遵守操作规程2、避免有皮肤感染的部位穿刺3、尽快拨除动脉插管4、拔除导管时，穿刺部位严格消毒5、已发生感染者，对因处理，根据医生嘱咐使用抗生素二、皮下血肿•（一）临床表现•穿刺点皮肤苍白、毛孔增大、皮下肿大，边界清楚。次日，穿刺点周围皮肤青紫、边界不清，水肿加剧，局部疼痛、灼热、活动受限。•（二）预防•加强穿刺基本功的训练，掌握穿刺技能；•掌握进针的角度和深度，徐徐进入，穿刺成功后局部加压止血3-5min；•避免同一部位反复穿刺，造成出血不止；•严重凝血机制障碍者应避免动脉穿刺。•（三）处理•血肿轻微应观察，暂不处理，若肿胀加剧或血流量＜100mL/min立即按压；•压迫止血无效可加压包扎或用小沙袋压迫止血10min；•24-48h内采用冰敷使局部血管收缩利于止血，48h后采用热敷促进血肿吸收，50％的硫酸镁可使血肿消退，疼痛减轻；•血肿形成48h后，可用微波治疗仪局部照射，有利于血肿吸收，疼痛减轻。三、筋膜间隔综合症及桡神经损伤（一）临床表现疼痛:加剧；肿胀及压痛：肿胀肢体发凉，皮肤发亮，有光泽，张力增高，肌肉变硬，局部广泛性压痛；运动和感觉障碍：表现为感觉过敏、减退消失。（二）预防同本节风险一“皮下血肿”；尽快止痛，减轻患者痛苦；注意观察患者肢体血流、感觉、运动情况，如肢体双侧温差在3℃以上，皮肤苍白，感觉异常，运动障碍，必要时手术处理。（三）处理筋膜间室压强大于30mmHg时报告医生切开减张术。四、假性动脉瘤形成（一）定义反复的、多次桡动脉或足背动脉穿刺后，血液通过破裂处进入周围组织而形成血肿，表面被内皮覆盖，是一种由内皮覆盖的血肿。（二）临床表现假性动脉瘤易活动，血管表浅、管壁薄、突出表面皮肤，有“膨胀性”搏动，肿块可触及收缩期震颤，可听到收缩期杂音。（三）预防避免同一部位重复穿刺，以致疤痕形成；有少量出血时用无菌敷料按压，并用胶布加压固定，随时观察血流量以及是否再出血；小的足背动脉瘤形成，嘱穿宽松、软质面的鞋，防瘤体受摩擦引起破裂出血。（四）处理假性动脉瘤较大而影响功能者，可采用手术直接修补。五、动脉痉挛发生原因动脉痉挛是由于动脉外膜肿交感神经纤维过度兴奋，引起动脉壁平滑肌的持续收缩，使血管呈现细索条状，血管内血液减少甚至完全阻塞，足背动脉穿刺容易发生血管痉挛。临床表现远侧动脉搏动减弱或消失，肢体可出现麻木，发冷，苍白等缺血症状，长时间血管痉挛可导致血管栓塞。预防和处理暂停抽血避免反复穿刺热敷六、血栓形成(较少见)发生原因1、插管过程中未及时用抗凝素，或用量较少，导管停留时间过长，容易形成血栓2、多次穿刺，动脉内膜损伤、粗糙，血小板容易凝集成血栓3、拔针后压迫伤口若用力不当，压迫过重容易导致血流减慢形成血栓临床表现患者主诉穿刺端肢体疼痛、无力。检查发现，穿刺端皮肤青紫或苍白，皮温下降，足背动脉搏动减弱或消失预防和处理1、减少同一穿刺点的穿刺次数2、拔针后，压迫穿刺力度要适中，应做到伤口不渗血，动脉血流又保持通畅;压迫时指腹仍有动脉搏动为宜。3、若血栓形成可行溶栓治疗。七、穿刺口大出血发生原因此类病症多是由于病人患肢过早活动导致临床表现穿刺针孔有大量血液流出；出血量大出现面色苍白，出冷汗，血压下降等症状。预防和处理1、穿刺后按压穿刺点5-10min并嘱咐患者勿过早下床活动2、如患者出现穿刺口打出血，立即让患者平躺于床上，戴无菌手套，用无菌敷料将明胶海绵按压在穿刺点，直到不出血为止。3、出血量大的患者可输入血制品八、穿刺困难（一）临床表现动脉穿刺时回抽无鲜红的血液。（二）预防心理护理：做好解释工作，消除恐惧，以及护理人员自身心理状态的调整；熟悉动脉穿刺血管的解剖位置；熟练的操作技术；动作轻柔、仔细，不能在同一位置反复多次穿刺，以防出血；确认穿刺成功后迅速回抽血液，以防血液凝固阻塞针头。影响血气结果的因素•年龄因素：PaO2的正常值与年龄有密切关系。正常人在一个大气压空气中，随着年龄增长则PaO2逐渐下降。不同年龄组PaO2的均值及范围各不相同。•心理因素：•操作技术因素：1.血标本来源2.采血时机3.采血方法4.血标本留取5.血标本送检时间六步法学血气分析血气分析项目多达十几项，甚至可有更多项，在判断血气分析结果时可先抓住以下主要的5项，即PH，BE，PaCO2，PaO2和SaO2。PH值•PH表示血液氢离子的负对数PH=log1/H•正常值为7.35-7.45•PH7.45为碱中毒,失代偿•PH7.35为酸中毒,失代偿•PH在7.35~7.45,说明无酸碱失衡或同时存在酸中毒和碱中毒.+二氧化碳分压（PaCO2）•动脉血二氧化碳分压（PaCO2）是指动脉血中物理溶解的CO2分子产生的分压。•正常值35-45mmHg•PaCO245mmHg,表示通气不足,可以是原发性呼吸性酸中毒,也可是代碱引起的继发改变.•PaCO235mmHg,表示通气过度,可为原发呼吸性碱中毒,也可是代酸引起的继发改变.阴离子间隙（AG）•定义：AG＝血浆中未测定阴离子（UA)－未测定阳离子（UC)•根据体液电中性原理：体内阳离子数＝阴离子数，Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子Na++UC＝HCO3-+CL-+UA•AG＝UA－UC＝Na+-（HCO3-+CL-）•参考值：10～14mmol•意义：•1）＞16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、•丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。•2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白。•3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症。HCO3－即AB（acutebicarbonate）在实验条件下所测的血浆HCO3－值正常值22～27mmol/L，平均值24