血气分析如何解读

陶纯血气分析临床判读吴国伟血气分析对于临床诊断、治疗、预后起着重要作用,尤其对急重症患者的抢救和监护更为重要。《简明临床血气分析》血气分析的重要性要让血气分析指导临床的诊断及治疗必须解决3方面问题：1.什么样的病人需要做血气分析2.怎样减少分析前误差3.如何解读血气报告pH1.什么病人需要作血气检查？什么病人需要作血气检查？O2/CO2失衡的病人，如呼吸困难或呼吸短促，表明是呼吸或代谢问题Pneumonia,Asthma--肺炎，哮喘Chronicobstructivepulmonarydisease(COPD)--慢阻肺机械通气的病人上机前、撤机前以及在维持机械通气期间需要间隔地测量血气来监控治疗效果昏迷或丧失意识的病人头、颈外伤病人受到的伤害可能影响呼吸较长时间麻醉的病人–术中以及术后的一段时间因心脏或血液引起的快速呼吸的病人一氧化碳中毒的病人有呼吸困难的新生儿需要查脐血血气什么病人需要作血气检查？pH,pCO2,HCO3-失衡的病人Diabetes,糖尿病Shock,休克Renalfailure/anykidneydisease.肾衰竭、其他肾脏疾病Chronicvomitinglosingacidfromthestomach长时间呕吐损失胃酸Sodiumbicarbonateoverdose.碳酸氢钠过量2.减少分析前误差要获悉病人呼吸的真实情况，病人最好处于稳定的通气状态至少休息5分钟通气设置保持20分钟不变穿刺所致的疼痛和焦虑可能会影响呼吸的稳定，采血时应注意尽量减轻疼痛减少采样前误差：病人的准备减少采样前误差：采样时的准备国际临床化学委员会推荐的动脉血气检测肝素浓度为：50IU/ml我们建议临床使用动脉血气检测肝素浓度为：25IU/ml，使用2ml注射器，每次抽取动脉血1-1.5ml动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避免血样的稀释，推荐排除量相当于导管死腔体积3-6倍抽取样本后，气泡应尽早排除充分混合血样-让血样与抗凝剂充分混合，垂直方向颠倒至少5次，手掌滚动至少5秒高浓度肝素减少采样前误差：样本储存由于气体的不稳定性和血液的新陈代谢，储存时间应尽量减少-室温下少于10分钟如需储存超过10分钟，应冷却(0-4°C)来降低新陈代谢-在冷水中冷却样本，不能直接放在冰中估计高pO2值的样本应立即分析3.解读血气分析结果肺泡通气动脉氧合酸碱平衡肺泡通气pCO2和肺泡通气量实例：老年女性，三天前因与心肺无关的疾病入院。病人焦虑，陈述气短。听诊肺野清晰，轻度心动过速，呼吸频率30/分。护士说病人‘每晚都这样’。医生诊断为‘过度通气和焦虑’，给与抗焦虑药物治疗。30分钟后病人呼吸大幅减慢，紫绀，被送入ICU。病人为什么会出现这样的变化？pCO2和肺泡通气量PaCO2与呼吸频率、深度和困难程度没有特定的关系临床上不能根据呼吸频率或深度来判断通气过度或通气不足PaCO2是判断通气过度或通气不足的唯一可靠指标结论：PaCO2=58mmHgPaO2=62mmHgpCO2和肺泡通气量判断人体通气状态的唯一指标是PaCO2通气不足和通气过度分别反映为高和低的paCO2正常的二氧化碳分压说明，在测量当时肺泡通气量与二氧化碳的产生是相匹配的。pCO2mmHg血液情况肺泡通气状况45高碳酸血症通气不足35-45血碳酸正常正常通气35低碳酸血症通气过度pCO2和肺泡通气量通气不足导致高pCO2的原因:肺泡通气量不足–见于中枢神经系统抑制、呼吸肌无力或麻痹或其它限制呼吸频率和深度的疾病(严重肺纤维化、肥胖等)。死腔增加–常见于严重慢性阻塞性肺病，表浅呼吸、严重限制性损害(如肺纤维化)。上述情况同时存在。通气过度导致低pCO2的原因:呼吸兴奋性增高：多见于焦虑、躁动等呼吸机潮气量过大动脉氧合动脉氧合状态氧气的摄取氧气的运输氧气的释放??????氧摄取-pO2(a)pO2(a)是评估肺中氧摄取的关键参数当动脉氧分压变低时,将危及对细胞的氧供P(A-a)O2肺泡-动脉PO2差：P(A-a)O2能充分反映氧气从肺进入到血液的情况P(A-a)O2:5-15mmHg青年到中年人，FiO2=0.2115-25mmHg老年人，FiO2=0.2110-110mmHg呼吸100%氧气的个体理想肺状态PAO2=PaO2PAO2决定了PaO2的上限P(A-a)O2影响P(A-a)O2的生理原因：通气-灌注比（V/Q）：指每分钟进入肺泡的气体量与肺泡的毛细血管灌注量之比。在临床低氧血症中扮演重要角色。弥散障碍动静脉混合P(A-a)O2案例27岁女性急诊室主诉胸痛，胸片和体格检查均正常，动脉血气结果如下：初步判断：病毒性胸膜炎可能治疗：止痛治疗，回家休息计算P(A-a)O2=27mmHg,说明氧摄取缺陷，原因不明第二天患者因相同主诉返回，肺扫描提示肺栓塞高度可能。pHPaCO2PaO2HCO3FIO2PBmmHgmmol/l7.453183210.21747病例结论：肺泡-动脉氧分压差异常提示氧摄取障碍肺泡-动脉氧分压差异常提示肺实质性病变肺泡-动脉氧分压差可以作为肺栓塞的早期诊断线索氧合指数氧合指数＝PaO2/FiO2对于吸高浓度氧的危重病人，氧合指数是首选的低氧血症指数。PaO2/FIO2300意味着氧交换严重缺陷PaO2/FIO2200是诊断急性呼吸窘迫综合征的标准之一pO2与肺泡气方程肺泡气方程式动脉氧分压=平均肺泡氧分压-（肺泡-动脉氧分压差）平均肺泡氧分压=吸入气氧分压–(二氧化碳氧分压/呼吸商）其中吸入气氧分压=氧浓度×(大气压–47)0.8(FIO2＜60%)呼吸商RQ=1.0(FIO2＞60%)水蒸气压=47mmHg氧摄取-pO2(a)综上，PaO2值受以下因素的影响：大气压吸氧浓度动脉二氧化碳分压肺泡－动脉氧分压差氧运输动脉血的氧运输取决于tHb血红蛋白pO2氧分压FO2Hb氧合血红蛋白分数ctO2–氧运输的关键参数氧含量是评估氧运输能力的关键参数当ctO2低时,会危及氧运输到组织细胞氧含量ctO2氧含量是与血红蛋白结合的氧与物理溶解的氧的总和98%的氧由血红蛋白运输剩下的2%以气体形式溶解在血液中,可用氧电极检测，即氧分压ctO2=1.34×sO2×ctHb×(1–FCOHb–FMetHb)+aO2×pO2ctO2正常范围16-22mL/dL氧释放在毛细血管中,氧释放取决于毛细血管与组织细胞间氧压差,即压差是氧释放的主要力量约束力是血红蛋白-氧的结合力pO2100mmHgpO240mmHg组织细胞p50和ODCP50是氧饱和度50%时的氧分压,反映血红蛋白和氧的结合力不同因素影响ODC位置,P50说明曲线位置P50是氧释放的关键参数正常范围:25-29mmHg氧的释放与ODC不同因素影响ODC位置,P50说明曲线位置0.10.20.30.40.50.60.70.80.9040602080mmHg24681012kPa0pO2sO2p502.3-DPGTemp.pCO2pHFHbFFCOHbFMetHb2.3-DPGTemp.pCO2pHFSHbP50减小P50增大酸碱平衡酸碱失衡血液pH正常范围7.35-7.45呼吸或代谢性疾病导致的酸中毒/碱中毒碱中毒酸中毒血pHpH低7.35-7.45高酸碱平衡保持适当pH对以下情况非常重要：酶系统,神经信号,电解质平衡正常情况下,通过4个主要功能维持酸碱平衡:化学缓冲离子交换呼吸调节肾脏调节酸碱平衡HCO3-、PaCO2任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿性变化。原发失衡变化必大于代偿变化酸碱失衡的代偿性变化有一定限度代偿规律原发失衡决定了pH值是偏酸抑或偏碱HCO3-和PaCO2呈相反变化，必有混合型酸碱失衡存在PaCO2和HCO3明显异常同时伴有pH正常，应考虑混合型酸碱失衡存在结论血气分析的采集患者准备向患者解释操作的目的、过程耐心地听取患者的主诉做好心理护理注意事项（1）如病情许可，最好停氧30min后抽血，否则注明吸氧浓度避免有输液端采动脉血：稀释、溶血部位：股动脉、桡动脉或肱动脉适量肝素抗凝：避免稀释，结合阳离子，Ca2+↓尽量在输注乳剂之前或输注完脂肪乳剂12h后取血：电解质取动脉血液必须防止空气混入：PaO2↓吸氧时应尽量避免采用末稍血：PaO2↓注意事项（2）送检时附上病人的姓名、床号、体温、吸氧浓度等吸氧浓度%=21+4X吸氧流量（L/min）标本采集好后应立即送检（15-20min）或置入4℃冰箱保存，不超过1小时：PaO2↓,Lac↑，Glu↓动脉导管中使用的液体必须完全排除：稀释严格无菌操作，避免医源性感染，注意自身防护结果回来必须报告医生！静脉血气与动脉血气的差别静脉血气与动脉血气的差别一般情况时动脉血静脉血PH7.35～7.45较动脉血低0.03～0.05PaO2＞48mmHg各处不一，25～45mmHgPaCO235-45mmHg较动脉血高5～7mmHgHCO3-22-27mmol/L大致相等,高1～2mmol/L当循环功能不好时，动脉和中心静脉之间的△PH、△PCO2、△HCO3-差值会增大，提示预后不好静脉血气分析只能用于判断酸碱失衡，不能用于判断呼吸功能分析结果时注意常压环境下，PO248mmHg，提示动脉血（无论吸氧条件如何）自然状态下吸空气检查结果PO2＋PaCO2应140mmHg数小时内HCO3-变化5mmol/L，又缺乏原发的代谢失衡的证据，则提示PaCO2或pH的测量有误分析结果时注意常压环境下，PO248mmHg，提示动脉血（无论吸氧条件如何）自然状态下吸空气检查结果PO2＋PaCO2应140mmHg数小时内HCO3-变化5mmol/L，又缺乏原发的代谢失衡的证据，则提示PaCO2或pH的测量有误血气分析三步法血气分析三步法是否存在酸中毒或碱中毒酸/碱中毒是呼吸性还是代谢性如果是呼吸酸/碱中毒，是单纯呼吸因素还是存在代谢成分具体方法1.看pH值如果pH≤7.35为酸中毒，≥7.45为碱中毒2.看pH值和PaCO2改变的方向同向改变为代谢性异向改变为呼吸性3.如果是呼吸性的，再看pH值和PaCO2改变的比例单纯呼吸性酸/碱中毒，PCO2每改变10mmHg则pH值反方向改变0.08（±0.02）实际pH值低于理论pH值，说明同时存在有代谢性酸中毒练习（1）病人的pH为7.58，PaCO2为20mmHg，PaO2为110mmHg第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高2×0.08（±0.02）即7.56±0.02，与实际pH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒单纯性呼吸性碱中毒练习（2）病人的pH为7.50，PaCO2为20mmHg，PaO2为75mmHg第一步：pH值大于7.45，提示为碱中毒第二步：PCO2和pH值异向改变，表明为呼吸性第三步：PCO2降低20mmHg，pH值应升高2×0.08（±0.02）即为7.56±0.02，但病人实际pH值低于此值，说明可能存在代谢因素，而且代谢因素使病人的pH值偏酸原发呼碱并代酸？HCO3-?进一步分析升华血气分析六步法血气分析六步法A.评估血气数值的内在一致性B.是否存在碱血症或酸血症C.是否存在呼吸或代谢紊乱：PCO2D.针对原发异常是否产生适当的代偿E.计算阴离子间隙，了解有无高AG代酸F.如果AG升高，计算潜在HCO3-,判断有无其他代酸或代碱Henderson-asselbalch公式pH=PK+log(HCO3-/H2CO3)简化用Henderson公式判断[H+]=24×PCO2/HCO3-[H+]的单位为nmol/L[H+]和PH换算法PH值6.806.907.007.107.207.307.407.507.607.70实际[H+]1581