颈椎前路手术

第一节颈椎前路手术一、前路手术适应症颈椎前路手术作为脊柱前柱原发性疾病常用的治疗手段，因其暴露容易、操作方便、疗效好、并发症少，在临床上的应用越来越广泛。颈椎前路椎体次全切除术经历数十年的发展，已经成为治疗脊髓压迫和脊髓型颈椎病的最重要方法之一。对有前方结构的病变，尤其是局限性病变，如椎间盘突出、椎体后缘骨赘或后纵韧带骨化等导致的脊髓前方压迫病例，进行前路椎体次全切除术可直接切除脊髓前方的致压物，去除主要致病因素，疗效明显。前路减压植骨融合术的神经功能恢复率或改善率为80％～90％，在运动功能障碍的患者中，65％可完全恢复，30％可获得部分恢复。颈椎前路椎体次全切除减压植骨融合术的同时进行了有效的脊柱融合，可用于治疗颈椎不稳并可预防迟发性后凸畸形，此外还可纠正术前的后凸畸形。另一优点是术后疼痛缓解明显，在减压和融合术后，疼痛可得到有效缓解。但是，椎体次全切除减压术手术技巧要求较高，尤其是治疗严重的多节段椎体后缘骨赘和后纵韧带骨化患者时。虽然压迫脊髓的异常骨赘或椎间盘组织可采用“漂浮法”和“无接触技术”从硬膜囊表面解除其压迫，但仍应避免操作中轻微的对已经受压的脊髓的手术损伤，对脊髓呈束带状严重受压的患者更应注意。严重的后纵韧带骨化患者可伴有硬膜囊骨化，术中容易引起脑脊液漏，这种情况需要采用硬膜修补术和腰椎蛛网膜下腔引流术来处理。训练有素、操作熟练的医师，术中遇到这种情况并不多见，当然，在术式选择时应将其考虑在内。二、颈椎前路手术入路颈椎前路手术入路周围的解剖结构特殊、毗邻关系复杂，伴行有重要的神经、血管，手术难度大、风险高，被一些手术医生视为手术的高危区域。1955年RobinsonRA等在对颈筋膜深刻理解的基础上最先应用其行颈椎前方横切口入路治疗颈椎间盘突出症，但该术式仅适用于单阶段椎间盘突出症的治疗。1957年，SowthwichWO等详细地阐述了该入路，将其发展到了C3-T1并沿用至今。此后许多学者在其基础上进行了大量进一步的研究并进行了相关报道。1.颈前皮肤、肌肉等解剖结构及临床意义颈前部皮肤较薄，有横行的皮纹，所以颈部手术多做横切口，横切口有利于美容缝合，减少瘢痕组织形成，但该术式仅适用于单节段椎间盘突出症的治疗。BaileyRW等在1960年描述了经胸锁乳突肌前缘斜切口入路行颈椎骨折融合术斜切口，李舰等在颈椎前外侧改良L形切口治疗上颈椎病变，但其皮肤缝合时瘢痕较多，较适用于多节段的颈椎疾患的手术治疗。颈阔肌为宽而薄的肌片，其下为胸锁乳突肌，胸锁乳突肌为颈前区、颈外侧区的分界，颈外侧区许多重要结构由其后缘穿出，其浅层为颈筋膜及颈阔肌覆盖，可用于手术中定位及保护周边结构免受损伤。浅层之下是第2纤维层，也就是颈中筋膜，包绕舌骨下肌群。舌骨下肌群为位于中线两侧的扁条肌，浅层为并列的胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌，深层为上下相续的胸骨甲状肌和甲状舌骨肌。喉下部，在胸锁乳突肌和舌骨下各肌之间，有舌骨下神经襻越过，贴于颈动脉鞘上，颈前路手术中，可用舌骨下肌群作为解剖标志来定位手术入路及术中减少牵拉损伤。2.颈前筋膜的解剖特点及临床意义RobinsonRA等在对颈筋膜及其间隔深刻理解的基础上开展了从内脏鞘与颈动脉鞘之间到达颈椎的手术入路。颈部筋膜分为深浅两层，在浅筋膜内有颈阔肌，其深面的颈深筋膜，称颈筋膜。颈筋膜又可分为浅、中、深三层，颈筋膜浅层又称为封套筋膜，包绕颈部并包裹前方的胸锁乳突肌和后方的斜方肌；许多学者认为颈筋膜中层分为三层，即胸骨舌骨肌-肩胛舌骨肌层、胸骨甲状肌-甲状舌骨肌层和脏筋膜。但单建林等认为颈筋膜中层分为深浅两层，浅层覆盖着肩胛舌骨肌和胸骨舌骨肌，深层为舌骨下肌间膜，分隔气管前的舌骨下肌群，两层在舌骨下肌群边缘汇合，向外颈筋膜中层在颈动脉鞘的前外侧融入颈动脉鞘。在颈筋膜中层内为脏器鞘、外为颈动脉鞘、前为封套筋膜、后为椎前筋膜的潜在间隙内，颈筋膜中层为具有一定张力的筋膜，其内包含少量的疏松结缔组织，在行长阶段颈椎前路手术时，在锐性分离封套筋膜后，应加以区分的锐性分离颈筋膜中层，在该部位进入椎前筋膜是相对安全的。颈筋膜深层即为椎前筋膜，椎前筋膜又分为深浅两层。浅层致密，向外续行构成颈动脉鞘的内壁、后壁、前侧壁，并与来自前方的颈筋膜中层结合构成颈动脉鞘的前壁外侧部分及外侧壁。深层薄弱，颈前筋膜的深层紧贴椎体，向外走行于颈动脉鞘后方，向外覆盖颈长肌、斜角肌、头长肌、肩胛提肌，走行于颈总动脉、颈内静脉后方，两层易分离。在颈动脉鞘内缘到食管后方的范围内，在进行了椎前筋膜浅面脏器鞘后方的钝性分离后，可以安全地锐性切开或剪开椎前筋膜，而不会伤及喉返神经和甲状腺下动脉，且越靠近中间越安全。颈椎椎前筋膜的解剖特点及其与周围结构的关系可使颈前入路更为安全合理，手术应避免过度牵拉。3.颈动脉鞘的相关解剖及临床意义颈动脉鞘被一结缔组织鞘包绕形成，在该结缔组织鞘内部，外侧是颈内静脉，内侧为颈动脉，后方是迷走神经，前方为舌下神经降支。许多文献认为颈动脉鞘为孤立的桶状结构。颈动脉鞘的浅面有胸锁乳突肌、甲状舌骨肌、胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌下部、颈襻及甲状腺上中静脉；后方有甲状腺下动脉通过，隔椎前筋膜有颈交感干神经、椎前肌和颈椎横突等；颈动脉鞘内侧有咽、食管、喉、气管颈部，喉返神经和甲状腺侧叶等。在颈右侧，靠近颈动脉鞘处切开颈筋膜中层很少伤及右喉返神经与甲状腺下动脉；在左侧，可采取同样的方式来锐性分离颈筋膜中层。在C3水平以下沿颈动脉鞘前内侧锐性分离颈筋膜中层也很少伤及喉上神经和甲状腺上动脉。因此，颈动脉鞘可作为安全解剖的标志对颈筋膜中层进行锐性分离。也有文献认为颈动脉鞘并非孤立的桶状结构，即使切开气管前筋膜后颈动脉鞘仍不会游离，颈动脉鞘受椎前筋膜的限制相对固定于椎前肌群前方，活动受限，手术中牵拉颈总动脉可引起缺血、血栓等导致脑梗、偏瘫及死亡。因此，在显露过程中向对侧牵开脏器鞘并以手触至颈动脉位置避免损伤。4.喉上神经与甲状腺上动脉解剖及临床意义喉上神经起于迷走神经下神经节并在颈动脉鞘内下行到相关平面，分出内外两支并穿出鞘外，甲状腺上动脉与喉上神经外支伴行，喉上动脉与喉上神经内支伴行。喉上神经外支在内支略下平面穿出颈动脉鞘并沿其内侧下行，然后在甲状腺上动脉后方与之伴行，行向下内侧，在胸骨甲状肌深面斜行至环状软骨和甲状软骨相接平面支配环甲肌。在颈椎前路手术时，舌骨、甲状软骨、环状软骨可作为用于术中以避免损伤重要组织结构的标志物。C2、3椎间平面比舌骨的位置要高一个多椎体，在舌骨平面以下、甲状软骨旁的筋膜中操作可直达椎体前C3、4间隙，在C2、3平面不需要处理甲状腺上动脉，所以对喉上神经外支的威胁不大。术中可经常触摸骨性标志，以避免解剖时锐性切划损伤喉上神经内支。手术时要和麻醉师配合，密切观察心率变化以判断是否牵拉失度防止发生牵拉性损害。5.喉返神经与甲状腺下动脉的相关解剖研究及临床意义有报告称喉返神经损伤率为0.25%左右，喉返神经的相关解剖学研究在颈椎前路手术中占有较为重要的位置。在颈右侧，喉返神经在约T1水平穿出椎前筋膜并在颈动脉鞘内后方走行，向前上内进入气管食管沟，在走行过程中始终不与颈筋膜中层接触。在颈左侧，喉返神经围绕主动脉弓后一直走行于气管食管沟中。在颈动脉鞘内侧缘脏器鞘后方与椎前筋膜前面潜行钝性分离后，可安全地切开椎前筋膜而不伤及喉返神经及甲状腺下动脉，且越接近中间越安全。在C7～T1水平以上行颈椎前路手术入路中，部分学者主张从左侧入路，他们认为右侧喉返神经行程短、位置高且不恒定易受损伤，且变异多出现于右侧，左侧罕见。大多数学者主张在右侧入路，在右侧入路时不刻意的显露喉返神经，避免其游离后受到牵拉而损伤。根据脏筋膜与喉返神经的关系，无论采用左侧或者右侧颈前入路均应在脏筋膜外进行。单建林等报道，右侧喉返神经脏筋膜穿入点均在C7～T1椎间水平以下，多数在T1上半水平，所以在C7/T1椎间水平手术时，宜选左侧入路。在喉返神经脏筋膜穿入点以下，喉返神经脏筋膜穿入点水平与喉返神经颈动脉鞘内缘交叉点水平相近，将气管、食管与颈动脉鞘自两侧牵开时，喉返神经几乎横行。甲状腺下动脉与喉返神经的关系复杂，双侧甲状腺下动脉穿出椎前筋膜的位置在约C6水平颈动脉鞘的内后缘，向内到达甲状腺下极，在走行的过程中甲状腺下动脉始终不与颈筋膜中层接触。左侧，甲状腺下动脉多位于喉返神经之前；右侧，甲状腺下动脉多见于喉返神经之后，且右侧有明显差异。在分离结扎甲状腺下动脉时，易于损伤喉返神经，甲状腺下动脉弓水平对应C6、7椎体，并在颈动脉鞘喉返神经恒定。故颈前路手术时，不要轻易结扎甲状腺下动脉。6.颈交感干的相关解剖及临床意义颈交感干位于颈长肌的前方，椎前筋膜后方，行于中下颈椎时多位于横突前方。颈长肌分为外上部和内下部，起于T1～3和C3～6颈椎横突，止于寰椎前结节和C2～4椎体。从C3～7颈交感干神经与颈长肌内缘及前正中线的距离逐渐减小，到C6～7水平两距最近；颈交感干神经的直径在不同水平差异较大，在C6水平，颈交感干有粗大的颈中神经节。由上到下，颈交感干神经由横突前结节外侧逐渐走向前内，在C6水平多位于横突前结节的前方或内侧。当颈长肌横向剪切或椎前筋膜被解剖时及下颈椎前入路手术中，颈交感干有被损伤的风险。颈交感干神经受到损伤，常出现同侧额纹消失、眼睑下垂、眼裂变小等horner综合征的临床表现，有报道称horner综合征的发生率为0.2%～4%。当行颈椎前路手术时应尽量不偏离中线，并减少对颈长肌的剥离，避免损伤颈交感干神经，可以C6横突前结节为标志，判断颈交感干与前结节距离。但有一些变异类型，特别是有水平分支时，应从颈长肌前面中部切开椎前筋膜，将贴于颈交感干的椎前筋膜连同交感干一起向外侧轻轻牵拉，以免损伤颈交感干及其分支。7.椎动脉定位的相关解剖及临床意义椎动脉损伤是颈前路手术中最严重的并发症，有文献报道为0.3%～0.5%，其对患者生命造成严重危害，发生椎动脉损伤时，术者均未意识到已接近椎动脉。颈椎前路手术中对椎动脉的定位应联合应用钩椎关节和颈长肌为标志，尤其要重视其增生造成的形态改变。颈长肌间距从上到下逐渐增宽，在C7、T1水平达最大，C2、3最小，但C3及以上为颈长肌起止处，内缘不整，且迅速变窄。颈长肌内缘与椎动脉横向距离从上到下增宽，在C6以下更明显，椎动脉已经离开横突孔走向外侧。钩椎关节随年龄增大增生逐渐明显，前部横向增生为主且重于后部，以至于部分标本钩椎关节前方遮蔽椎动脉，且与钩突对应关节面前部也与钩突保持程度一致横向增生。术中常以颈椎前方的解剖结构为标志对椎动脉进行间接定位用来防止椎动脉损伤并确定手术的安全范围。常用的方法有：（1）根据两侧颈长肌内缘确定椎体中线及术前CT测量的横突孔间距和颈椎病病理变化范围决定手术减压的范围。（2）颈长肌向侧方游离3mm。（3）姜恒等认为其测量的颈长肌内缘与椎动脉的水平距离结合，VaccaaroAR等测量的颈长肌内缘距横突孔前缘的矢状位距离。对年轻患者和颈椎骨质增生轻微的患者，可以钩突作为定位标志，以钩突间作为减压范围，以颈长肌内缘定位为辅。C5的钩突高度与宽度是最小的，但从钩突内侧缘到横突前结节拥有最长的距离。对年老患者或颈椎增生较重者，主要以颈长肌内缘作为定位标志，确定椎体的中线，以术前CT检查测量的横突孔间距作为减压的限度，以钩椎定位为辅。在椎体中线因椎体切除而消失的情况下，可据不同节段颈长肌内缘与椎动脉的横向距离估计安全操作范围。综上所述，随着对颈椎前重要组织结构相关解剖的进一步研究，将会为此类颈椎疾病的临床治疗提供更多、更重要的解剖学支持，可以有效减少重要组织损伤及并发症，扩大手术治疗的适用范围，加快手术入路的速度，减少术中出血，利用手术中的解剖学标志进行定位指导，从而提高此类手术的安全性和成功率，使外科医生行颈前路手术时变得更为安全可靠。KennethM.C.Cheung等在Spine杂志发表一篇关于颈椎前路手术的综述。在这篇文章中，作者对目前几种常用的颈椎前路术式以及各自的适应症进行了总结，并在此基础上介绍了自己推崇的术式及手术技巧。常用的颈椎前路手术可分为三种，即经口咽前路手术、颈前外侧入路手术、经前路