颈椎损伤

颈椎损伤清华大学第一附属医院刘明礼发病人群青年、壮年、运动、工作、交通意外伤害多见，60-70岁老年人本身有骨质疏松、椎管狭窄，轻微量力就可造成颈椎损伤上颈椎损伤环椎（寰椎）：第一节颈椎，没有椎体枢椎：第二节颈椎，有齿突上颈椎定义和特点：上颈椎的X线检查和诊断：1.颈椎侧位片：首选、必照一般颈椎侧位片上颈椎不清晰，把球管对准C1-C2投照更准确观片重点内容：①颈前软组织宽度：若变宽，必有损伤—C4以上3～6mm、C6以下10～15mm②前椎板线—寰枢椎和C3前柱的光滑曲线：无损伤时偏离＜2mm③Wackenheim’s线④寰齿间距（ADI）：正常成人≤3mm关节面相互平行⑤脊髓前间距：成人＞13mm2.上颈椎开口位片观片重点内容：①寰枕关节及寰枢关节相互平衡②齿状突在环椎侧块的中心③寰椎侧块的外缘与枢椎椎体外缘平滑延续④齿状突纵轴与枢椎椎体横轴垂直3、上位颈椎牵引拍片：危险非专科医生不可做用CT取代4、屈伸动力位拍片：危险用CT取代CT的检查和诊断诊断不明确时、需要辨别类型时，做此检查扫描层厚度≤2mm才能不漏掉齿状突骨折和寰枕关节、寰枢关节脱位，并且要做图像重建MRI的检查和诊断适用于诊断有无脊髓损伤和韧带损伤。T2加权像可显示韧带断裂、蛛网膜下血肿、椎体前血肿上颈椎可发生如下损伤：枕骨髁骨折少见占5%颈枕脱位少见寰椎骨折寰枢椎脱位齿状突骨折寰椎骨折（哨兵骨折43%合并枢椎骨折）I型：关节外横突骨折（稳定型）II型：后弓骨折（稳定型）III型：侧块骨折（不稳定型）IV型：前弓骨折（不稳定型）V型：爆裂骨折Jefferson骨折寰椎分为四块（最严重型）寰枢椎脱位A型：旋转不稳定型:开口位X光片：齿状突和环椎侧块间距＞2mm最佳诊断方法：CT寰枢椎薄层扫描B型:前后直向不稳定。横韧带已断裂属不稳定性损伤儿童环齿间距＞5mm可确诊寰椎横韧带损伤成人环齿间距＞3mmC型:寰枢椎上下直向不稳。由纵向牵引力造成属不稳定损伤图：创伤骨科学P320寰枢椎旋转不稳定齿状突骨折1）枢椎骨折占颈椎骨折27%齿状突骨折占枢椎骨折47%枢椎骨折时高度注意是否有齿状突骨折2）齿状突骨折的分型：I型：齿状突腰部以上骨折。由韧带撕脱引起II型：齿状突腰部骨折。容易漏诊，不易愈合。需CT＋矢状面、冠状面重建才能显示III型：经枢椎椎体骨折创伤性枢椎前脱位—绞刑骨折Hangman骨折1）占枢椎骨折第二位（38%）颈椎侧位X光可诊断2）创伤性枢椎前脱位的分型I型：无移位骨折，轴向量力引起（稳定性）II型：轻度移位，轴向+屈曲量力引起（不稳定）III型：移位加重，伴C2-3脱位（非常不稳定）（图：创伤骨科学P343图6-44）I型骨折：包括所有的无移位骨折以及侧位X线示无成角和移位小于3mm的骨折，作者对这类无神经损伤、神智完全清醒的病人在医生的严密观察下行屈伸动力位片检查,发现I型都是稳定的，无额外的移位发生。在屈曲状态，伸展状态下骨折有不同程度的复位。II度骨折：II度骨折影像学检查显示明显的成角和移位畸形，Levine等将Effendi骨折分类为II度骨折一部分，有很轻微的平移或无平移却严重成角畸形的骨折归纳为IIA型骨折。IIA型骨折：IIA型的骨折相对典型的II型骨折有不同的损伤机制和不同的治疗要求，影像学检查显示II型和IIA型骨折都是不稳定的。III型骨折：III度损伤同时有非常严重的成角和平移畸形，同时合并单侧或者双侧的C2-3小关节脱位。Francis颈椎稳定性评分1级：平移＜3.5mm成角＜11°2级：平移＜3.5mm成角＞11°3级：平移＞3.5mm成角＜11°4级：平移＞3.5mm成角＞11°5级：椎间盘韧带完全撕裂矢状位位移矢状位旋转枢椎椎体骨折分型I型：过伸型损伤，椎体下缘撕脱骨折（稳定性）II型：椎体水平剪切骨折III型：椎体爆裂骨折IV型：矢状位劈裂骨折（非常不稳定）上颈椎损伤的治疗原则1、抢救脊髓功能甲强龙方案：伤后8h内，无可的松禁忌15min内按30mg/kg的剂量一次推注间隔45min后按5.4mg/kg.h的剂量持续静点23h为预防消化道出血，输甲氰咪胍等类药物为预防感染，输抗生素纳洛酮、654-2也可改善脊髓功能2、稳定脊柱首先确定上颈椎是属稳定性还是不稳定性稳定性：颈托、颅骨牵引Halo氏架外固定至骨折愈合，约需2-4月不稳定性：经颅骨牵引复位改Halo氏架外固定经颅骨牵引不能复位手术复位减压植骨固定+Halo氏架外固定3、解除脊髓和神经根压迫因骨折块移位、椎间盘移位、椎体的滑脱压迫脊髓、神经根，并力争通过手术减压、复位、固定、植骨融合，哪怕能解救1-2个神经根也对病人有很大帮助，要积极争取。Halo氏架外固定技术方法1、颅钉定位：两侧眉弓外⅓、眉弓上1cm、双耳尖上1cm平行安放，斜对角的乳突区，共4个针点2、置钉前闭上双眼，以免术后影响闭眼3、装支架时使双眼平视，不能仰头、也不能低头4、支具背心固定可靠不能松懈5、术后24-48h重新拧紧固定钉（注意力量）6、注意钉松动、钉道感染、支架压疮，眉弓上方的针孔会产生影响容貌的斑痕，对年轻的病人应该特别交代7、根据骨折的复位情况和照片决定固定时间，2-4月，随时调节手术治疗的方法1、枕颈部损伤：稳定骨折—Halo氏架不稳定骨折—枕骨-C2内固定+融合2、寰椎骨折、寰枢椎脱位：稳定骨折—颈托制动移位明显但经颅骨牵引能够复位的—Halo氏架外固定寰枢椎旋转不稳定—牵引治疗寰枢直向不稳定—寰枢融合+内固定寰枢上下直向不稳—枕颈融合+内固定3、齿状突骨折无移位、轻度移位—颈托制动、Halo氏架外固定明显移位—颅骨牵引复位后Halo氏架外固定经牵引或外固定失效的II型齿状突骨折—齿状突螺丝钉内固定4、枢椎骨折I、II型创伤性枢椎滑脱—颈托、Halo氏架外固定IIa、III型—后路切开复位C2—C3固定融合术下颈椎损伤颈3-颈7为下颈椎的范畴由椎体、椎弓根、横突、椎板、关节突、棘突、椎动脉孔、侧块构成下颈椎的侧块为外伤手术内固定提供了一个安全的选择方案下颈椎定义和特点：诊疗关键早期诊断——尽可能快速做出正确、全面的诊断适当制动——在检查、治疗的初期恰当制动避免加重，保留或恢复脊髓功能，尽早应用药物和手术方法抢救脊髓和神经功能稳定椎体——对骨折、脱位的椎体采取终结性的治疗方案首诊和急救1、生命指标的评价：有否意识丧失2、神经系统检查：颈椎片、颈椎CT、颈椎MRI3、仔细检查是否合并胸腹部损伤4、有脊髓损伤者必须做MRI检查，如不能做MRI，转送病人去外院5、有脊髓损伤不全瘫痪，伤后8h内甲强龙方案，加强吸氧，保护脊髓6、有骨折脱位伴神经损伤——急诊手术固定减压7、脊髓损伤完全瘫痪、截瘫——择期手术8、颈椎损伤时要注意检查，排除胸、腰椎损伤影像诊断X线检查：正位、侧位、开口位、平片侧位必须包含C1-C7看颈椎整体形态和稳定性MRI检查：凡有脊髓损伤者必须查—看脊髓，椎间盘损伤情况CT检查：常与MRI联合检查—看骨折类型，程度下颈椎骨折分类按受伤时头所处的位置及所受暴力方向命名分为6型：1.压缩屈曲型2.牵拉屈曲型3.压缩伸展型4.垂直压缩型5.牵拉伸展型6.侧方屈曲型三种常见类型的详细分型1、压缩屈曲型（低头时头顶部向下暴力）分5型I型:椎体上缘中度楔形变II型:椎体中度楔形变，后部韧带完整、稳定III型:椎体骨折无移位IV型:向椎管内移位3mmV型:三柱骨折严重移位、不稳定治疗2、牵拉屈曲型（低头时头枕部向前上暴力）分4型Ⅰ度为棘突张开，关节突脱位＜25%；Ⅱ度为单侧关节突脱位，椎体前滑移25%-50%；Ⅲ度为双侧侧关节突脱位，椎体前滑移＞50%；Ⅳ度为椎体滑移＞100%。3、压缩伸展型（仰头时额顶部向后下受力）分5型I型：1个椎弓骨折，无移位II型：2个或多个椎板骨折III型：双侧椎弓骨折，无移位IV型：双侧椎弓骨折，部分移位V型：双侧椎弓骨折，完全移位I、II型非手术治疗III—V型需手术治疗颈椎稳定性的评价稳定性判定指标：总计13分总分≥5分：不稳定前柱破坏2分后柱破坏2分相邻椎体矢状面成角大于11度2分相邻椎体矢状面移位大于3.5mm2分椎间隙狭窄1分神经根损伤2分脊髓损伤2分脊髓损伤的诊断1、脊髓损伤类型脊髓休克：伤后24h内损伤平面以下运动、反射、感觉全部消失不完全性脊髓损伤：24h后出现骶神经反射（男病人可测试尿道球海绵体反射；女病人可测试肛门反射）肛周感觉恢复完全性脊髓损伤：24h后损伤平面以下运动、感觉反射仍然无任何恢复，下肢病理性反射出现（踝阵挛出现）2、运动功能检查（两侧共100分）10对关键肌C5—屈肘肌（肱二头肌、肱肌）C6—伸腕肌（桡侧伸腕长、短肌）C7—伸肘肌（肱三头肌）C8—中指屈指肌（固有指屈肌）T1—小指外屈肌L2—屈髋肌（髂腰肌）L3—伸膝肌（股四头肌）L4—踝背伸肌（胫前肌）L5—踇长伸肌S1—踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌）另一个重要的肌肉功能是肛门括约肌的收缩功能3、肌肉的肌力分级0级完全瘫痪1级可触及或可见肌收缩2级在无地心引力下进行全关节范围的主动活动3级对抗地心引力进行全关节范围的主动活动4级在中度抗阻力下进行全关节范围的主动活动5级可完全抗阻力下进行全关节范围的正常活动NT：某种特殊情况，如昏迷等无法检查4、感觉功能检查（损伤节段水平定位表现）身体两侧各28个关键点，共112分两钟感觉：针刺感觉、轻触觉三个等级评分：0分=缺失，1分=障碍（减退或过敏），2分=正常•C2枕骨粗隆•C3锁骨上窝•C4肩锁关节顶部•C5肘前窝外侧面•C6拇指•C7中指•C8小指•T1肘前窝的尺侧面•T2腋窝•T4乳头水平•T6剑突水平•T12腹股沟韧带中部•T10脐水平•T3、5、7、8、9、11本肋间•S1足跟外侧•S2腘窝中点•S3坐骨结节•S4、5肛门周围•L2大腿前中部•L3股骨内髁•L4内踝•L5足背第3跖趾关节5、反射功能检查上肢：肱二头肌（C5）肱桡肌（C6）肱三头肌（C7）下肢：膝反射（L4）腱反射（S1）骶神经反射：尿道球海棉体反射肛门反射脊髓损伤功能评定标准Frankel分级：等级法，侧重于损伤初期神经损伤的评定，缺点是比较粗糙Bralken分级：感觉和“运动功能”的交叉分级方法，感觉0-7分、运动0-5分，缺点是比较复杂ASIA标准：美国脊髓神经损伤协会标准，比较通用ASIA标准A：完全性损伤。骶段（S4-S5）无任何运动及感觉功能保留B：不完全性损伤。在神经平面以下包括骶段（S4、5）存在感觉功能，但无任何运动功能C：不完全损伤，在神经平面以下有运动功能保留，一半以上的关键肌肌力小于3级D：不完全性损伤，在神经平面以下有运动功能保留，至少一半的关键肌肌力大于或等于3级E：正常。感觉和运动功能正常Frankel标准A：损伤平面以下深浅感觉完全消失B：损伤平面以下深浅感觉完全消失，仅存某些骶区感觉C：损伤平面以下仅有某些肌肉运动功能，无有用功能存在D：损伤平面以下肌肉功能不完全，可扶拐行走E：深浅感觉、肌肉功能及大小便功能良好，可有病理反射不完全脊髓损伤分类和特点1、前脊髓综合征：损伤水平以下运动、痛温觉完全丧失深触觉、位置觉、振动觉保留2、后脊髓综合征:本体振动觉丧失运动、感觉功能不受影响3、脊髓半切综合征（Brown-Sequard）损伤平面以下：同侧肢体完全性上运动神经元瘫痪—痉挛性瘫痪反射亢进、病理反射、深感觉丧失对侧肢体痛觉、温觉丧失或过敏4、中央脊髓损伤综合征四肢瘫痪程度不一样，上肢比下肢重，手部最严重呈集团性瘫痪，可一侧上肢瘫，也有两下肢正常5、神经根损伤综合征损伤节段的1-2个神经根支配功能障碍感觉和运动都有可能障碍6、混合综合征几个综合症组合在一起无法分类的脊髓损伤7、无放射影像异常的脊髓损伤CT、X光片，未见颈椎损伤，但MRI见椎间盘突出压迫脊髓或脊髓有缺血性改变截瘫指数—脊髓损伤后各种功能丧失的程度0：正常或接近正常1：功能部分丧失2：功能完全丧失或接近完全丧失记录肢体自主运动、感觉、两