护理程序―护理评估

护理程序—护理评估评估有组织、系统地收集资料，并对资料进行分析及判断进程是动态的、循环的过程一、评估内容一般资料生活状况自理程度健康检查心理社会状况１、一般资料（１）姓名、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度（２）此次住院情况：主诉、现病史、入院方式、医疗诊断、目前用药（３）既往史、家庭史、有无过敏史１、生活状况、自理程度（１）饮食形态（２）睡眠休息形态（３）排泄形态（４）健康感知与健康管理形态（５）活动与运动形态３、健康检查：生命体征、身高、体重、各系统的生理功能及认知感受形态（１）按系统检查（２）认知感受形态：有无疼痛、眩晕、麻木、视、听、嗅觉、思维活动、记忆能力４、心理社会方面及资料（１）自我感知与自我概念形态：焦虑、恐惧、沮丧、愤怒等情绪反应、负罪感、无用感、无能为力、孤独感、自我否定等（２）角色与关系形态：就业状态、角色问题、社交状况（３）应时与应激耐受形态：有无重大生活事件、应对方式、应对能力、效果、支持系统（４）价值信念形态：人生观、价值观、宗教信仰二、评估方法１、交谈：（１）正式：入院采集病史（２）非正式：日常工作中交谈，了解到真实想法、心理反应，运用沟通技巧、保护病人隐私２、观察：贯穿在整个护理过程中，注意非语言表现——明确护理问题、修改补充计划及观察效果３、体格检查４、阅读：病历、各种记录、查文献此外心理测量及评定量表使用三、资料的分类１、主观资料：病人对自己健康问题的检验和认识。包括知觉、情感、价值、信念、对健康状态和生活状况的感知２、客观资料：通过观察、会谈、体格检查和实验等方法得到或被检测出有关病人的健康状态的资料四、资料惧途径１、患者２、亲属３、其它医务人员４、病历５、文献五、护理评估及步骤（一）收集资料１、入院评估表：生理、心理、社会等方面整体资料２、整理和分析资料介绍几种常用方法（１）按马斯洛需要层次进行整理分析a.生理需要：Ｔ３９℃Ｐ２０次／分Ｒ３２次／分等b.安全需要：如夜间睡眠需开灯、走路易摔倒、术前精神紧张c.爱与归属的需要：孤独、希望探望d.尊重与被尊重的需要：“你们应该征求我的意见”｜e.自我实现的需要（２）戈登的功能性健康形态分类a.健康感知——健康管理形态：对自身健康状态的确认b.营养代谢形态：与代谢需要有关的食物，液体消耗情况，局部营养供给情况c.排泄形态d.活动——运动形态e.睡眠休息形态f.认知——感受型g.角色——关系形态h.自我感受——自我概念型i.性——生殖形态j.应对——压力耐受型k.价值——信念形态l.评估危险因素：跌倒、压疮、药物使用（３）按ＮＡＮＮＡ的人类瓜形态分类①交换：包括营养、排泄、呼吸、循环、体温、组织的完整性②沟通：沟通能力③关系：角色功能、社会互动能力、家庭关系④价值：个人价值观、信念、宗教信仰⑤选择：遵从行为，个人家庭应付压力能力⑥移动：活动能力、休息、睡眠、自我照顾能力、生长发育⑦感知：自我概念（身体形象、自尊、自我实现、自我确认）感觉功能，有无绝望或无力感⑧知识：对健康认知能力、学习状况⑨感觉：有无疼痛、舒适、情绪状况（焦虑、恐惧）谢谢