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1护理程序在社区护理中的应用护理程序是护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统的、科学地解决问题的方法。它是一个持续的、循环的和动态变化的过程。一、社区护理模式南丁格尔护理模式(Nightingalemodel)南丁格尔认为健康是护理、人、环境相互作用的结果。护理的作用就是直接或间接地通过对人所处环境进行管理，达到提高和维持人的健康，以及维持人的健康能力的目的。南丁格尔描述了维护人健康的护理活动的关键是注重新鲜空气、阳光、适当的温度、清洁、和选择正确的饮食习惯。提出环境是影响人群健康的重要因素，护士应从环境因素着手，达到维护健康的目的。社区作为服务对象模式(communityasclient)以适应护理模式为基础，社区作为服务对象(患者)模式的核心是社区健康(ElizabethT．Anderson&JudithM．McFarlane，1988)。该模式解释并说明了大众健康护理是公众健康和护理的综合体的含义。系统模式(systemmodel)系统模式强调社区组织和社区人员，包括健康保健人员和社区人群的相互作用，相互依赖，以及各子系统和相关因素的整合。系统模式的特点是整体性，开放性，有结构，有边界。二、护理程序在社区护理中的应用社区评估（communityassessment）社区分析与护理诊断（communityanalysisanddiagnosis）制定计划（communityplanning）社区护理干预（communitynursingintervention）社区护理评价（communitynursingevaluation）（一）社区评估（communityassessment）社区护理评估的意义可以使社区护士了解社区的功能状态，找出有利于或有害于社区健康的因素。可以帮助社区护士明确社区内的文化差异、社区所具备的能力、社区居民关心的重点和社区居民对改善社区问题的动机与目的。能协助社区护士通过完善的资料分析过程来了解社区居民的健康信念和价值观的变化，进而制定出社区护理工作计划，并完成相关的社区护理工作。可以帮助社区护士明确社区的健康需求，排列出优先次序，拟订社区护理工作计划，并可作为经费预算的依据。资料收集的内容社区人口组成健康状况环境状况社区的人力、机构等健康资源健康服务的利用情况2评估项目基本情况描述社区人群内容：人口数量(增长或减少比例)、性别比、年龄分布、民族、收入水平、婚姻状况、教育情况等评估：地理、居住环境内容：社区地理位置、气候、气温、相对湿度、居民居住条件、社区绿化及空间等评估：健康资源、服务内容：健康服务机构数量、性质、服务范围、方便性、费用、居民接受性、资源利用、资源缺乏、支持系统等评估：社区经济／就业内容：人均收入、家庭年均收人、人群就业情况、人群主要职业分布等评估：安全交通内容：社区内消防保护系统、居民交通便利性等评估：社区教育内容：社区儿童受教育情况、社区学校类型和分布、能否满足需要评估：社区人群健康内容：居民主要疾病谱、死亡谱、死亡原因、高危人群、影响居民健康的主要因素、以及社区的出生率和死亡率等有关统计数字资料评估：社区危险因素分析1．2．护理诊断排序1．2．特殊说明：评价人：评价时间：资料收集的方法阅读（文献法）系统观察调查（重点人物访谈、问卷调查、社区讨论会）资料的分析整理资料分析整理应坚持的原则①去粗取精，去伪存真。可以通过分析消除混杂因素，找出本质问题。②立足护理，确定的护理与诊断应是护理能够解决和干预的问题。3社区护理评估与临床护理评估的区别（二）社区分析与护理诊断（communityanalysisanddiagnosis）社区分析：第一步：资料分类按马斯洛（Maslow）基本需要层次论；按功能性健康形态分类：可分为健康感知、营养、排泄、活动、睡眠、认知、自我感受、角色、应对、性及价值共11类；按人类反应形态分类,可分为交换、沟通、关系、价值、选择、移动、感知、认识及感觉共9类；按流行病学观念分类(Denver流行病学模式)，它包括生物、环境、生活型态与卫生保健系统4部分。第二步：将取得的资料与常用正常值及标准进行比较，得出积极的或消极的结论。第三步：假设诊断。第四步：核实上述假设诊断的有关因素。社区护理诊断：社区护士在推断性描述的基础上对基本资料和数据进行综合，形成护理诊断。社区护理诊断的陈述社区护理诊断的陈述方式应以问题为中心,包括护理对象的健康状态(problem)、有关因素(etiology)和特征(signs&symptoms)。目前我国尚无统一的护理诊断名称,现在医院临床护理主要参考北美护理协会(NANDA)公布的护理诊断。社区护理也可参考。社区护理诊断的特点（1）除诊断个人情况外,还要考虑家庭、人群和社区的综合情况。举例（2）提出护理诊断时,社区护士既要注意影响人群健康的消极因素,也要关比较项目社区评估临床患者评估对象整个社区个人发现问题方式实地考察症状与体征检查方法调查体格检查影响因素社区的行为（信念、态度、价值观患者的行为（信念、态度、价值观结果发现社区问题，找出问题原因诊断疾病，找出病因4注积极因素。医院护理多以恢复人的健康为主,常着重于人的健康消极的一面,而社区护理则强调促进健康而不是单纯治疗护理病人。如医院的护理诊断常有“照顾者角色障碍”、“父母不称职”,而社区的护理诊断可有“照顾者进入角色”或“父母称职”的积极方面。对护理诊断也需要进行评价与反馈,以确定它是否适当及符合客观情况。衡量的标准有4条:①此诊断应反映出社区护理对象目前的健康问题;②与社区护理对象健康需要有关的各种因素均应考虑在内;③每个诊断合乎逻辑且确切;④诊断必须以现在取得的各项资料为根据。护理诊断如果客观、适当,即可制定护理计划,如果达不到上述标准,则需重新估计并收集更多的资料,并对不确切的资料再次核实。（三）制定计划（communityplanning）排列优先顺序制定预期目标制定护理干预措施排列社区健康需要的优先顺序：就是将社区健康需要按其重要性和紧迫性排出主次。（1）依照社区健康问题对护理对象健康的危害程度而定对护理对象的生命有威胁的、危害最大、影响最广泛的问题列在第一位。在无原则冲突下也可将社区护理对象认为迫切性的问题列在第一位。将可导致或影响护理对象身心健康受损的、但不会直接威胁生命的问题列在其后。（2）依照马斯洛人类基本需要层次论排序根据马斯洛的人类基本需要层次论进行排列,优先解决生理需要,其次则为安全的需要,爱与归属的需要,自尊和自我实现的需要。制定预期目标目标应真实、可行目标应明确、具体目标应有时间性和可测性制定护理干预措施制定计划的内容制定护理计划可按“5W”原则(Whoisdoingwhatbywhen?Whereandhowtodoit?)。常用的社区护理干预措施评估性措施教育性措施预防、治疗、康复性措施5（四）社区护理干预（communitynursingintervention）完成护理计划首先必须掌握丰富的理论知识和熟练的操作技能,具备有效的沟通能力。这些是执行护理计划的必备条件。要有一定的管理、组织与协调能力提供良好的实施环境记录记录的意义①是进行社区护理评价的依据;②是社区护理工作的原始文字记录,为护理、教学和科研工作提供重要依据;③可作为证明文件,提供法律上的依据;④可作为收取费用的依据。记录的内容包括护理计划的实施情况、服务对象对护理活动的反应等。记录的要求要求记录的内容必须客观、真实、及时、准确。记录的方式以问题为中心的记录:用PIO记录,即问题(problem)、措施(intervention)、结果(outcome)。以护理对象的情况为中心的记录（五）社区护理评价（communitynursingevaluation）结果评价结果评价是对计划项目实施情况所达到的目标和指标的评价,即在病人经过各项护理措施后,出现结果再进行评价。结果评价的步骤首先是收集资料,将资料与目标进行比较并做出判断,结果可能是目标完全实现、部分实现或目标未实现。最后根据目标实现的程度决定对原有计划的处理。对原有计划的处理包括：继续、停止、排除和修订过程评价过程评价是对护理程序中各个阶段的质量加以评估。过程评价的重点是评价社区护士是否按照社区护理标准实施社区护理计划,其优点是能及时获得反馈信息。6流行病学在社区护理中的应用第一节流行病学概论一、流行病学（Epidemiology）定义流行病学是研究疾病的分布及影响分布的因素，借以探讨病因，阐述流行规律，拟定防治对策并检验防治效果。二、流行病学（Epidemiology）研究的内容疾病的分布及影响分布的原因病因及发病机理的探讨疾病的预防及控制对策三、流行病学（Epidemiology）研究的方法描述性研究是流行病学研究的基础步骤。是指利用已有资料或调查获得的资料探讨不同人群、不同时间、不同地点的疾病或健康状况的分布特点，为提出病因假设提供基础。横断面研究（cross-sectionalstudy）又称现况研究（prevalencestudy）根据事先设计的要求，在某一特定人群中，用普查或抽样调查方法，在特定时间内收集某种疾病的患病情况，分析疾病患病率以及疾病与某些因素之间的关系。目的：流行病学研究观察性研究实验性研究理论性研究横断面研究筛检生态学研究病例对照研究队列研究临床试验现场试验社区干预试验理论流行病学流行病学方法研究描述性研究分析性研究7了解疾病的分布特点了解人群特征与疾病的关系了解疾病的动态趋势了解疾病防治效果分析性研究是在描述性研究的基础上,对所假设的病因或流行因素在选择人群中寻找疾病发生的条件和规律,从而验证所提出的假设。常用病例对照研究和队列研究。队列研究（cohortstudy）它将特定人群分为暴露于某因素与非暴露于某因素，追踪观察一定时间，比较两组的发病率或死亡率，以检验该因素是否影响发病。这种从原因(病因)观察到结果(疾病)的研究方法,从时间上看是前瞻性的,所以又叫前瞻性研究。从“因”到“果”。研究开始时,暴露因素已存在,但疾病尚未发生。适用范围：病因研究、防治性研究、预后研究例1：吸烟对肺癌的影响。吸烟与不吸烟的人群自然分成两组，随访观察若干年，比较两组肺癌的发生率。例2：脑卒中病人的预后研究。坚持某种功能锻炼与没有该种功能锻炼的病人自然分为两组，观察若干年，比较两组病人的康复率或病死率。病例对照研究（case-controlstudy）比较患某病者与未患该病的对照者既往暴露于某个（或某些）可能危险因素的百分比差异，以判断这(些)因素与该病有无关联及关联程度大小的观察性研究方法。从时间上看是回顾性的,所以又称回顾性研究。由“果→因”应用范围：广泛探索疾病的可疑危险因素深入检验某个病因假设为队列研究提供明确的病因线索实验性研究的类型临床试验(clinicaltrials)病人作为研究对象，以个体为实验单位随机分组。目的是评价某种新药或新疗法对某种疾病的疗效。现场试验(fieldtrials)尚未患病的人作为研究对象，费用高，局限于发病广泛或危害严重的疾病的预防性研究。社区干预试验(communityinterventiontrials)是现场试验的一种扩展，涉及到社区范围基础上的干预。实验性研究的三大原则随机化：随机抽样、随机分组8对照：同期随机对照、同期非随机对照、自身对照、历史性对照等盲法：单盲、双盲、三盲四、生命统计的常用指标率的概念及计算方法构成比的概念及计算方法相对比的概念及计算方法率的概念也称频率指标,表示某种现象在一定条件下实际发生数与可能发生某现象的总数之比,说明某种现象发生的频率或强度。率的计算及表示方法率=某现象实际发生次数/可能发生该现象的总数×比例基数(K)