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护理程序在临床护理工作中的应用护理程序：是护士在为服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统的、科学地解决问题的方法。它是一个持续的、循环的和动态变化的过程。护理程序的步骤：评估诊断计划实施评价是指有组织地、系统地收集资料分析资料记录资料是我们获取有关健康问题的基础资料，为提出护理问题提供依据。评估资料的分类：1、主观资料是病人对其健康问题的感觉，这些感觉只有病人本人才能描述与证明。2、客观资料是检查者通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查等方法所获得的资料。评估收集资料的方法：1、交谈法(问诊)2、观察法3、身体评估4、查阅病历及文献资料评估一、问诊1、现病史2、既往史3、个人史4、过敏史5、家族史6、生活习惯和自理程度7、社会状况和心理状态评估1、现病史：就医原因（主诉），疾病发生的时间、情景、主要症状、伴随症状、处理方法、效果如何、本次就医的经历（治疗用药、检查）、对个人的影响、有无类似情况发生等。评估内容2、既往史既往患病史、住院史、手术外伤史、药物治疗史。评估内容3、个人史出生地、居住地和居留时间（疫源地和地方病流行区）、受教育程度、职业及工作条件；婚姻史、生育史及月经史（女）等。儿童：出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史等。评估内容4、家族史家人的健康状况，通常询问范围包括三代，疾病有癌症、糖尿病、高血压、心脏病、肺结核、脑血栓、肾脏疾病、贫血、关节炎、精神疾病、癫痫、哮喘、过敏等。评估内容5、过敏史有无药物、食物等过敏评估内容6、生活习惯和自理程度（五方面）1）饮食习惯2）烟酒嗜好3）自理情况与保健意识4）休息与睡眠5）排泄评估内容7、社会状况和心理状态（六社会心理）1）精神状态2）对疾病的认识3）心理状态4）性格及交往能力5）家庭关系6）经济状况评估内容二、体格检查：备齐用物全面体格检查，突出重点动作轻柔、体现人性化关怀基本方法：视诊、触诊、叩诊、听诊等评估视诊：是最简单也是最易被忽视的检查技巧。检查者除了用眼睛观察之外，嗅觉、听觉也应同时使用。对观察的部位要评估大小、形状、位置、及颜色等。体格检查触诊：是身体检查的第二步。首先检查者需要向病人解释检查的目的、可能造成的不适，以减轻病人的紧张情绪；其次，检查者双手保持温暖，防止因手的温度影响病人的配合。体格检查叩诊：根据叩诊的特性可以分辨出检查部位（组织或器官）的大小、形状、位置和密度，不但可以协助检查者验证在收集病史、视诊和触诊时碰到的问题，而且还可以发现更多的特征。体格检查听诊：是借助听诊器倾听体内肺脏、心脏、血管、肠道发出的声音。在进行听诊之前，检查者也要尽量保持听诊环境安静，避免干扰。体格检查一般情况检查:性别、年龄、生命体征、发育与体型、营养状态、意识状态、精神状态、语言与语调、面容与表情、姿势、体位、步态等皮肤：颜色、温度、弹性、皮疹、蜘蛛痣与肝掌、水肿皮下结节、毛发与指甲、溃疡、脱屑、疤痕体格检查全身检查:头部：头发与头皮、头颅、颜面及其器官颈部：颈部外形与分区、姿势与运动、皮肤与包块、血管、甲状腺、气管。胸部：胸壁、胸廓、乳房、肺、心脏、血管。腹部：视诊、触诊、叩诊、听诊生殖器、肛门与直肠：脊柱与四肢：神经系统检查：体格检查查阅病历及相关资料：包括查阅病人的医疗病历（门诊或住院的）、护理病历、实验室和其他检查结果等资料、进行有关文献资料的检索。评估护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题和需求的一种临床判断。是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。护理诊断护理诊断的形成过程分析资料找出健康问题作出护理诊断护理诊断注意点：紧扣阳性体征、记住相关因素注意诊断的准确性分轻重缓急、优先原则护理诊断护理诊断的排列顺序当病人出现多个护理诊断时，要对护理诊断进行排序，确定解决问题的优先顺序，根据问题的轻、重、缓、急安排护理工作。护理诊断首优问题：是指威胁病人生命、需要及时行动、采取护理措施解决的问题。中优问题：是指虽然不直接威胁病人的生命，但可能影响病人身心健康的问题。次优问题：是指与此次发病关系不大，不属于此次疾病的反应问题，这些问题并不重要，在安排护理工作时可以稍后考虑。护理诊断护理诊断的书写格式有三种：三部分陈述：PES（问题-原因-症状或体征）多用于现存的护理诊断二部分陈述:PE（问题-原因）或者SE（症状-原因）多用于潜在的护理诊断。一部分陈述：P用于健康的护理诊断。（精神健康增强、婴儿行为调节增强等）护理诊断1、制订护理目标：护理目标是指通过护理干预，护士期望病人达到的健康状态或在行为上的改变，也是护理效果的标准。•明确护理工作的方向，•指导护士为达到目标设计护理措施，•对护理工作进行效果评价。护理计划制定解决健康问题的目标、计划和措施护理目标的种类:•长期目标:(远期目标)在较长时间内（数周或数月）能够达到的目标。•短期目标:(远期目标)在较短的时间内（1周或1天甚至更短的时间）能够达到的目标。护理计划制订目标时的注意事项：（1）目标的主语一定是护理对象。（2）目标与护理诊断相对应。（3）目标是可评价的和可测量的。（4）目标可以通过护理措施达到。（5）目标具有现实性和可行性。（6）指导病人参与到护理目标的制定中。（7）护理目标与医疗措施方向一致。护理计划2、制定护理措施（1）依赖性护理措施：护士执行医生、营养师或药剂师等人的医嘱。•如给药、输液、输血、膳食等活动。•是护士为帮助病人达到预定目标所需采取的具体方法。护理计划2、制定护理措施（2）协作性护理措施：护士与其他医务人员相互合作完成的护理活动。（3）独立性护理措施：护士运用自己的护理知识和能力，自行或授权其他护理人员进行的护理活动。护理计划制订护理措施的注意事项：必须能实现护理目标。针对病人的具体情况，能解决病人实际问题。有充足的资源。保证病人的安全。具有科学性、可行性。保证健康服务活动的协调。护理计划实施前准备–做什么？–谁去做？–怎样做？–何时做？实施实施是护士运用操作技术、沟通技巧、观察能力、合作能力和应变能力去执行护理措施、帮助病人达成目标的过程。实施、评价、评估同时进行实施后记录及时、准确、真实、重点突出病人有什么问题？护士做了什么？病人的反应？有无新情况出现？PIO记录：P：疼痛：腹部伤口疼：与腹部手术有关I：给杜冷丁50mgim./抬高床头，呈半坐位O：病人主诉疼痛减轻实施实施后记录可作为护理质量评价的内容；有利于其他医护人员了解病人情况；为以后的护理工作提供资料和经验；是护士完成护理工作和病人接受护理的证明。实施护理评价的目的及意义：了解病人病情进展和反应明确护理措施的效果总结护理经验评价确认健康目标是否实现必要时制定下一个目标评价的过程：观察收集执行护理措施后病人的资料将病人情况与护理目标进行比较分析原因重新收集病人资料以调整护理诊断和护理计划评价将病人情况与护理目标比较：1．目标完全实现病人目前的反应与护理目标、预期效果相同。2．目标部分实现护理措施只解决了病人的一部分问题，病人健康状况部分好转。3．目标未实现所有预期效果均未实现，病人情况恶化。评价修订护理计划：•根据目标实现程度修改•收集资料是否准确？全面？•护理诊断是否正确？•是否严格按照诊断依据？/相关因素正确否？•目标是否正确？（专业范围/病人能力和条件）•护理措施设计是否得当？执行是否有效？•病人配合否？•出现新诊断，增加新内容评价实施计划诊断评估五步关系示意图