带状疱疹后神经痛的治疗方法

带状疱疹后神经痛的治疗方法和药物选择奉贤区中心医院皮肤科水痘-带状疱疹病毒(VZV)和免疫水痘——带状疱疹病毒无免疫的人群水痘（70%）隐性感染（30%）潜伏性带病毒者针对vzv细胞免疫下降带状疱疹VZV感染和免疫诱发刺激带状疱疹后神经痛美国每年新发带状疱疹（HZ)病例近100万。HZ随年龄增长，患病渐增加，60岁患病率5-6.5‰,70岁为8-11‰。60岁以上带状疱疹患者PHN发病约40-50%；70岁以上达到70%。发病情况什么叫带状疱疹后神经痛（PHN)？疼痛持续超过1个月(3-4个月？）；神经支配区域的感觉异常；刀割样、针刺样、跳动性等，持续或阵发性；其它症状，如痒、紧束感、蚁行感、抽动或其他不适感。PHN疼痛强度的评估视觉模拟量表（VAS)数字疼痛分级法(NRS)在量表中，评分降低30%在临床上是很重要的，相当于疗效种类分级中的“明显缓解”或“大有改观”。描述疼痛量表（VRS-3)•0级：无疼痛•Ⅰ级(轻度）：虽有疼痛，仍可忍受，能正常生活，睡眠不受影响•Ⅱ级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受影响•Ⅲ级（严重）：疼痛剧烈，不能忍受，需要服用镇痛药物，睡眠受到严重影响，常被动体位。NNTNNT:thenumberneededtotreat指用某一种药物治疗，使1名患者获得一定程度的缓解，需要治疗的病例数量。例如：吗啡控释释片使PHN疼痛强度下降50%的NNT是2.7，指需要治疗2.7名PHN患者才能使1名患者疼痛强度下降50%。PHN的预防和治疗带状疱疹的预防带状疱疹疫苗（Zostavax，Merck）可增强逐渐减弱的VZV特异的细胞免疫，2006年5月获得FDA批准，2006年10月批准用于60岁以上的老年人，2008年6月推荐广泛应用。一项为期3年共38000名60岁以上老年人的安慰剂对照双盲试验发现，应用疫苗可将带状疱疹发病减少51%，PHN发病减少67%。PHN药物选择和方法口服药物：三环类抗抑郁剂（TCAs）、加巴喷丁、普瑞巴林、阿片类镇痛药、盐酸曲马多等。外用药物：利多卡因贴剂、辣椒碱贴剂或乳膏。联合治疗有创性治疗:神经阻滞、硬膜外注射、鞘内注射等。三环类抗抑郁药第一代：甲替沙林—（ANN2004)第二代：去甲替林去甲丙咪嗪—(NeuPSIG2007；EFNS2010)它们止痛作用相当，但是第二代副作用比较小，患者易耐受。三环类抗抑郁药研究报告：一个2005年4项共248例PHN患者临床研究的meta分析发现，TCAs使患者疼痛强度下降50%的NNT是2.64。2007年的4项244例患者临床试验NNT是2.70。一项31例患者交叉临床试验比较了阿米替林与去甲替林的疗效，5名患者使用去甲替林后仍有中重度疼痛，而使用阿米替林后疼痛基本缓解，但有4名患者与前者反应相反。三环类抗抑郁药注意事项：心血管疾病、青光眼、尿潴留等患者要特别谨慎。心肌缺血病史的患者使用去甲替林后，有20%病情加重。使用前，建议心电图检查患者心脏传导功能，尤其是40岁以上患者。可能导致自杀或猝死。可拮抗部分降压药的作用（如可乐定或胍乙啶）。可引起老年患者平衡失调和认知功能障碍。不良反应包括镇静、抗胆碱能作用（如口干和便秘）、体位性低血压和体重增加等。抗惊厥药卡马西平奥卡西平加巴喷丁普瑞巴林卡马西平治疗三叉神经痛和糖尿病性神经痛，对PHN治疗研究比较少。嗜睡、头痛和共济失调是最常见不良反应。奥卡西平主要用于治疗三叉神经痛和糖尿病性神经痛。一项研究显示，对卡马西平和加巴喷丁治疗无效的PHN也有明显效果。副作用较卡马西平少，患者易耐受。这两种药物均未被推荐用于治疗PHN。加巴喷丁为钙通道α2δ配体，抑制活性钙离子的兴奋串联起作用，还能增加GABA容量。三项临床试验共559例PHN患者的meta分析显示加巴喷丁治疗PHN的NNT是4.39。一项为期8周的多中心随机双盲安慰剂对照试验发现，每日900mg至3600mg的剂量能显著降低VAS评分，而安慰剂无改变。加巴喷丁使用方法起始剂量每日900mg，通常第1天300mg晚间服，第2天300mgbid，第3天300mgtid；然后这个剂量维持1周，如果未达到疗效，则按照每周增加300mg的量逐渐递增，直到最大剂量3600mg。一项研究比较了日剂量1800mg与2400mg对PHN的疗效，发现无明显不同。加巴喷丁副作用包括镇静、头昏、胃肠道反应、轻微的外周水肿，后两者比较少见。可能会加重老年患者的步态紊乱、平衡失调及认知功能障碍等问题。对于肾功能不全的患者，特别是也有必要减少剂量。加巴喷丁患者对该药的耐受性较好、安全性高、与大多数口服药物没有明显的相互作用。2002年5月，FDA批准用于治疗PHN。治疗PHN的一线治疗药物。普瑞巴林结构、作用机制和副作用与加巴喷丁相似。2004年12月，FDA批准用于治疗PHN，也是治疗PHN的一线药物。起效快，1天见效，可以每天2次给药，最大推荐剂量为每天600mg。阿片类和曲马多用于治疗PHN常见阿片类包括：羟考酮、美沙酮和吗啡控释释片（美施康定）。治疗PHN疗效分别是，羟考酮NNT是2.5，美沙酮和吗啡控释释片NNT是2.7。一项研究发现，与安慰剂比较曲马多对疼痛和生活质量的改善无明显差异，其NNT是4.76，但副作用小，不易成瘾。阿片类和曲马多2004年的AAN指南将羟考酮和吗啡控释片作为治疗PHN的一线药物，考虑到副作用和滥用，NeuPSIG2007和EFNS2010指南将阿片类和曲马多作为PHN的二线药物。一线口服治疗药物三环类抗抑郁剂（TCAs）加巴喷丁和普瑞巴林羟考酮和吗啡控释片——PHN治疗指南：AAN(2004)NeuPSIG(2007)EFNS(2010)外用药物5%利多卡因贴剂8%辣椒碱贴剂或0.075%辣椒碱乳膏5%利多卡因贴剂三个指南均将5%利多卡因贴剂作为治疗PHN的一线药物。临床试验显示，应用5%利多卡因贴剂，有40-60%的患者疼痛强度下降30%以上，有26-36%的患者下降50%以上，取得了比口服普瑞巴林更好的效果。未发现有全身性和严重的不良反应，仅发现局部反应和头痛（均小于2%）。辣椒碱8%辣椒碱贴剂和0.075%辣椒碱乳膏。2009年11月，FDA批准将8%辣椒碱贴剂用于治疗PHN。疗效不如5%利多卡因贴剂，被指南列为PHN二线治疗药物。全身不良反应少见，但多达96%的患者会出现局部不良反应，如灼烧感，甚至疼痛。联合治疗NeuPSIG指南推荐口服制剂与5%利多卡因联合。EFNS指南推荐阿片类或三环类抗抑郁药与加巴喷丁联合。有创性治疗交感神经阻滞硬膜外注射类固醇和利多卡因鞘内注射类固醇