神经系统用药

第八章神经系统疾病和精神障碍福建医科大学附属第一医院药学部王航2012.7神经系统疾病面神经炎脑卒中癫痫偏头痛3面神经炎面神经炎即特发性面神经麻痹是因茎乳孔内面神经非特异性炎症所致周围性面瘫。治疗原则改善局部血液减轻面神经水肿缓解神经受压促进神经功能恢复4药物治疗1.糖皮质激素地塞米松10-20mg静滴7-10天，泼尼松20-40mg/d，逐渐减量。2.B族维生素维生素B1100mg/d、维生素B120.5mg/d等。3.抗病毒阿昔洛韦0.2g口服，每天5次。4.一般治疗眼睑闭合不全氯霉素眼药水脑卒中流行病学研究表明,中国每年有150万～200万新发脑卒中的病例,校正年龄后的年脑卒中发病率为(116～219)／10万人口,年脑卒中死亡率为(58～142)／10万人口。2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2011AHAASA卒中或TIA患者卒中预防指南脑卒中分类60-70%30-40%脑出血蛛网膜下腔出血出血性脑血栓脑栓塞短暂脑缺血发作脑梗塞缺血性7脑梗塞脑血栓形成是最常见的类型。是在各种原因引起的血管壁病变基础上，脑动脉主干或分支动脉管腔狭窄、闭塞或血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，使脑组织缺血、缺氧、坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。脑栓塞是指各种栓子随血流进入颅内动脉使血管管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及功能障碍，约占脑梗死的15%-20%。短暂脑缺血发作（transientischemicattack，TIA）脑血管病变引起的短暂性、局限性脑功能缺失或视网膜功能障碍临床症状一般持续10～20分钟，多在1小时内缓解，最长不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状，影像学检查无责任病灶。约占同期缺血性脑血管病7%--45%，有20%--40%的病人在数年内发展成脑梗死。9脑梗塞和TIA急性期药物治疗1.对症治疗，包括维持生命体征和处理并发症血压:收缩压200mmHg或舒张压≥110mmHg,或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病,可谨慎降压治疗；有高血压病史且正在服用降压药者病情平稳,可于脑卒中24h后开始恢复使用。发病24h后开始降压（美国IA）有无高血压均获益（IIaB）血糖：血糖超过11.1mmol／L时给予胰岛素治疗。发热上消化道出血脑梗塞急性期药物治疗2.减轻脑水肿、降低颅内压。可使用甘露醇静脉滴注(ⅠC)；必要时甘油果糖或呋塞米等(ⅡB)3.溶栓治疗尿激酶6h(IIB)、重组组织型纤溶酶原激活物3h(IA)等。4.抗血小板药未溶栓者尽早（溶栓者24h内）阿司匹林150-300mg/d(IA)、氯吡格雷(IIIC)脑梗塞急性期药物治疗5.降纤治疗适用于对不适合溶栓的高纤维蛋白血症者(ⅡB)。巴曲酶、降纤酶等，首次剂量为10BU，之后隔日5BU，静脉注射，共用3次。6.抗凝治疗不推荐使用(IA)7.扩容治疗。低血压或脑血流低灌注考虑使用(IIB)12脑梗塞与TIA的二级预防1.控制和去除危险因素高血压（IA）降压目标一般应该达到≤140／90mmHg,理想应达到≤130／80mmHg(ⅡB)。降压治疗的益处主要来自于降压本身(Ⅰ级推荐,A级证据)。CCB、ACEI、ARB糖尿病（IA）靶目标为HbA1c6.5%（ⅠA)。高血脂（IA）使LDL-C水平降至2.59mmol／L以下或使LDL-C下降幅度达到30%～40%(ⅠA)。伴有多种危险因素(冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病者)的缺血性脑卒中和TIA患者,应将LDL-C降至2.07（1.8）mmol／L以下或使LDL-C下降幅度40%（50%）(ⅠA)。15脑梗塞与TIA的二级预防抗血小板药物：非心源性阿司匹林150-300mg/d、氯吡格雷75mg/d(ⅠA)。抗凝药：低分子肝素、华法林等。华法林初始剂量4.5-6.0?mg，3天后根据凝血时间调整剂量使INR值达2-3。对于心源性脑梗死适用使用华法林的目标剂量是维持INR在2～3(ⅠA)。对于不能接受抗凝治疗的患者,推荐使用抗血小板治疗(ⅠA)。16脑出血脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，通常按ICH出血的部位、稳定与否及病因等分为不同类型脑出血。2005中国脑卒中防治指南2010年AHAASA自发性颅内出血诊疗指南17药物治疗治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理、防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。1.一般支持治疗保持安静，卧床休息，维持生命体征稳定和水电解质平衡，防治感染。过度烦躁者酌情用镇静剂。2.控制脑水肿，降低颅内压。控制血压（IIC）1.SBP200mmHg或MAP150mmHg,持续静脉应用降压药物快速降压，测血压，5min/次。2.SBP180mmHg或MAP130mmHg，且可能存在颅内高压，并间断或持续静脉应用降压药物以降压，保持脑灌注压不低于60mmHg.3.SBP180mmHg或MAP130mmHg,且无颅内高压的证据，可考虑间断或持续应用降压药物温和降压(如可降压至160/90mmHg或MAP至110mmHg)，监测血压，15min/次。194.止血药物6-氨基已酸、氨甲苯酸等。5.防治并发症（1）感染（2）应激性溃疡（3）抗利尿激素分泌异常综合征（4）脑耗盐综合征（5）癫痫发作（6）中枢性高热（7）下肢深静脉血栓形成或肺栓塞（8）对症治疗。20偏头痛偏头痛是一种原因不清、反复发作的单侧或双侧头痛为特征的疾病，常伴有恶心、呕吐，对光或声音刺激敏感，少数典型发作前可以出现各种视觉、感觉、运动等先兆，发作一次持续时间4-72小时。WHO发布的2001年世界卫生报告将常见疾病按健康寿命损失年(YearsLivedwithDisability,YLD)进行排列,偏头痛位列前20位,并将严重偏头痛定为最致残的慢性疾病,类同于痴呆、四肢瘫痪和严重精神病。2011年中国偏头痛诊断治疗指南21药物治疗1.一般治疗生活规律、避免诱发因素如含酪胺的食物、直接晒太阳等。2.发作期治疗早期使用轻中度：非甾体抗炎药阿司匹林（300-1000mg）对乙酰氨基酚（不单独使用）、布洛芬（200-800mg）等；中重度：麦角类5-HT1受体非选择性激动剂麦角胺咖啡因等。3.预防用药氟桂利嗪、普萘洛尔、美托洛尔22癫痫一组有多种原因引起的脑部神经元高度同步化、阵发性异常放电所致的中枢神经系统功能失调的慢性脑部疾病。根据所侵犯神经元的部位和放电扩散的范围，功能失调可以表现为发作性运动、感觉、意识、精神、植物神经功能异常。2005中国癫痫诊疗指南23临床表现具有发作性（突然发生，突然终止）、短暂性、重复性和刻板性的特点。每次或每种发作的过程称为癫痫发作，一个患者可以有多样临床表现症状。反复多次发作引起的慢性神经系统疾病，则称为癫痫。在癫痫中，具有特殊原因，由特定的症状和体征组成的特定的癫痫现象称为癫痫综合征。不容乐观的的现状我国活动性癫痫患病率为4.6‰，年发病率在30/10万左右，我国约有600万左右的活动性癫痫患者，同时每年有40万左右新发癫痫患者。我国活动性癫痫患者的治疗缺口达63%。约有400万左右活动性癫痫患者没有得到合理治疗。许多病人对他们自身的疾病缺乏正确的认识特殊癫痫人群在治疗时没有得到相应的考虑癫痫类型:根据发作的起始症状及脑电图（EEG）改变提示“大脑半球某部分神经元首先受累”的发作则称为部分性/局灶性发作；提示“双侧大脑半球同时受累”的发作则称为全面性发作。癫痫治疗的方法药物治疗为主手术治疗生酮饮食抗癫痫药物的发展传统AEDs物新型AEDs物卡马西平（Carbamazepine－CBZ)非氨脂（Felbamate－FBM)氯硝西泮（Clonazepam－CZP)加巴喷丁（Gabapentin－GBP)乙琥胺（Ethosuximide－ESM)拉莫三嗪（Lamotrigine－LTG)苯巴比妥（Phenobarbitone－PB)左乙拉西坦（Levetiracetam－LEV)苯妥英钠（Phenytoin－PHT)扑痫酮（Primidone－PRM)奥卡西平（Oxcarbazepine－OXC)替加宾（Tiagabine－TGB)丙戊酸钠（Sodiumvalproate－VPA)托吡酯（Topiramate－TPM)氨己烯酸（Vigabatrin－VGB)唑尼沙胺（Zonisamide-ZNS）AEDs的药代动力学特征生物利用度一级动力学蛋白结合率半衰期（h）达峰时间活性代谢物对肝酶作用卡马西平75－85是65－8525－34(初)8－20(几周)4－8有诱导3A4自身诱导氯硝西泮80是8520－601－4有苯巴比妥80－90是45－5040－901－6无诱导2C19苯妥英钠95否9012－223－9无诱导2C9扑痫酮80~100是20－3010－122－4有间接诱导丙戊酸钠70~100否90－958－151－4有抑制2C9非氨脂≧80是3014－251－4有抑制加巴喷丁＜60否05－72－3无无拉莫三嗪98是5515－302－3无无左乙拉西坦100是06－80.6~1.3无无奥卡西平95是408－254．5－8有弱诱导替加宾≧90是964－130.5－1.5无无托吡酯≧80是1320－302－4无抑制氨己烯酸≧60是05－81－3无无唑尼沙胺≧50否5050－702－6无无抗癫痫药物之间可能的相互作用基础AEDs添加AEDs相互作用结果建议丙戊酸钠（VPA）苯巴比妥（PB）PB半衰期期延长、血浆浓度升高可能导致PB的镇静作用增强，降低PB的剂量苯妥英钠（PHT）丙戊酸钠（VPA）相互作用复杂，结果不确定需要监测为结合型的PHT的浓度卡马西平（CBZ）丙戊酸钠（VPA）抑制CBZ代谢产物环氧化物的代谢（导致CBZ主要副作用的物质）可能导致恶心、疲乏加重，尤其在儿童，如果出现，CBZ需减量卡马西平（CBZ）苯巴比妥（PB）增加CBZ的代谢，降低CBZ的浓度CBZ可能需要更大的剂量苯巴比妥（PB）苯妥英钠（PHT）不确定监测PHT和PB的血浆浓度，调整剂量抗癫痫药物常见的不良反应药物剂量相关的副作用长期治疗的副作用特异体质副作用妊娠分级卡马西平复视、头晕、视物模糊、中性粒细胞减少、低钠血症低钠血症皮疹、再障、stevens－Johnson综合征、肝损害D级氯硝西泮镇静（成人比儿童更常见）、共济失调易激惹、攻击行为、多动（儿童)偶见白细胞减少D级苯巴比妥嗜睡、抑郁、多动、易激惹（见儿童）、攻击行为、记忆力下降少见皮肤粗糙、性欲下降、突然停药出现戒断症状皮疹、中毒性表皮溶解症、肝炎D级苯妥英钠眼球震颤、共济失调、厌食、恶心、呕吐、攻击行为、巨幼红细胞性贫血痤疮、齿龈增生、面部粗糙、多毛、小脑及脑干萎缩、维生素K和叶酸缺乏皮疹、周围神经病、Stevens－Johnson综合征、肝毒性D级丙戊酸钠震颤、厌食、恶心、呕吐、困倦、体重增加、脱发、月经失调、多囊卵巢综合征肝毒性（尤在2岁以下儿童）、血小板减少、丙戊酸钠脑病D级何时开始治疗（一）AEDs应在癫痫诊断明确后开始使用，如果发作的性质难确定，继续观察（二）至少有一次无固定诱因的癫痫发作是癫痫诊断的基本条件。一般认为在出现第二次无诱因发作之后才应该开始单药治疗的原则根据发作类型选药发作类型一线药物二线药物可以考虑的药物可能加重发作强直阵挛发作丙戊酸钠左乙拉西坦托吡酯苯妥英钠、苯巴比妥－失神发作丙戊酸钠拉莫三嗪托吡酯卡马西平苯巴比妥肌阵挛发作丙戊酸钠托吡酯左乙拉西坦氯硝西泮拉莫三嗪卡马西平苯妥英钠强直发作丙戊酸钠左乙拉西坦氯硝西泮拉莫三嗪托吡酯苯巴比妥苯妥英钠卡马西平奥卡西平失张力发作丙戊酸钠拉莫三嗪左乙拉西坦托吡酯氯硝西泮苯巴比妥卡马西平奥卡西平部分性发作（伴有或不伴有继发全身强直阵挛发作）卡马西平丙戊酸