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第八章下肢Lowerlimb第一节概述一、境界与分区二、表面解剖1.Nelaton线：髋关节屈曲90-120°，坐骨结节与髂前上棘的连线称为Nelaton线。大转子尖恰通过此线。当髋关节脱位或股骨颈骨折时，大转子尖向上方移位。2.Kaplan点：仰卧、下肢并拢伸直时，大转子与髂前上棘连线的延长线，两侧相交点称为Kaplan点。正常时此点在脐或脐以上。当髋关节脱位或股骨颈骨折时，此点下移并偏向健侧。3.颈干角和膝外翻角颈干角：股骨颈与股骨体长轴之间向内的夹角称为颈干角。正常约127°大于130°为髋外翻小于125°为髋内翻膝外翻角：股骨体与胫骨体长轴线在膝关节处相交，形成向外的夹角称为膝外翻角。正常约170°大于170°为膝内翻小于170°为膝外翻第二节臀部一、境界二、浅层结构皮肤较厚，浅筋膜发达。皮神经有：臀上皮神经臀下皮神经臀中皮神经髂腹下神经的外侧皮支三、深层结构（一）深筋膜：上部与髂嵴愈着，分两层包裹臀大肌。内侧部愈着于骶骨背面，外侧移行为阔筋膜。（二）臀肌：（1）浅层：阔筋膜张肌和臀大肌（2）中层：臀中肌、梨状肌、闭孔内肌键、上、下孖肌、股方肌（3）深层：臀小肌、闭孔外肌（三）经梨状肌上、下孔及其穿行结构1.梨状肌上孔：由外向内依次为：臀上神经臀上动脉臀上静脉臀上神经支配臀中、小肌。臀上动脉营养臀大、中、小肌和髋关节。由外侧向内侧依次为：坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动脉、臀下静脉、阴部内静脉、阴部内动脉、阴部神经臀下动脉供应臀大肌阴部内动脉供应会阴部臀下神经支配臀大肌股后皮神经分布于臀下部及股后部皮肤2.梨状肌下孔3.坐骨神经与梨状肌的关系大转子坐骨结节髂后上棘2.5cm梨状肌股方肌坐骨神经体表投影（四）坐骨小孔及其穿行结构由外侧向内依次为：阴部内动脉、阴部内静脉、阴部神经（五）髋周围动脉网以“臀部十字吻合”为重要，位于臀大肌深面。由臀上、下动脉、旋股内、外侧动脉和第一穿动脉形成的十字吻合。临床意义：手术结扎一侧的髂内动脉，通过此动脉吻合建立侧支循环，血液仍可到达髂内动脉的分布区。第三节股部一、股前内侧区（一）浅层结构浅筋膜在近腹股沟处分浅、深层，浅层为脂肪层，深层为膜性层，在腹股沟韧带下方约1cm处会合。浅筋膜内有浅动、静脉，淋巴管、淋巴结、皮神经等1.浅动脉旋髂浅动脉腹壁浅动脉阴部外动脉股外侧浅动脉2.大隐静脉greatsaphenousvein（1）走行：足背静脉弓内侧大隐静脉内踝前方小腿内侧膝部内后方耻骨结节外下方穿隐静脉裂孔股静脉股内侧转前上（2）属支：腹壁浅静脉旋髂浅静脉阴部外静脉股内侧浅静脉股外侧浅静脉（3）大隐静脉属支的类型（4）特点：瓣膜多，有9-10对；有穿静脉与下肢深静脉交通。3.腹股沟浅淋巴结“T”形排列，分上、下两群。上群沿腹股沟韧带排列，又分内侧和外侧2组；下群在大隐静脉近段周围。浅淋巴结的输出管穿筛筋膜后注入腹股沟深淋巴结或髂外淋巴结。4.皮神经股外侧皮神经股神经前皮支股神经内侧皮支闭孔神经的皮支髂腹股沟神经生殖股神经的分支股外侧皮神经股前皮神经股内侧皮神经隐神经闭孔神经皮支（二）深层结构1.阔筋膜fascialata（1）髂胫束：为由髂前上棘连至胫骨外侧髁的部分，上份分两层包裹阔筋膜张肌，后缘与臀大肌肌腱相续。（2）隐静脉裂孔：位于腹股沟韧带中、内1/3交点下方1横指处，表面覆盖的疏松结缔组织为筛筋膜。2.骨筋膜鞘股外侧肌间隔、股内侧肌间隔和股后肌间隔，附于股骨粗线，形成三个筋膜鞘，即前、后、内侧骨筋膜鞘。右股部中段骨筋膜鞘3.肌腔隙和血管腔隙肌腔隙lacunamusculorum：前界：腹股沟韧带后外侧界：髂骨内侧界：髂耻弓内容：髂腰肌股神经股外侧皮神经血管腔隙lacunavasorum：前界：腹股沟韧带后内界：耻骨肌筋膜、耻骨梳韧带后外侧界：髂耻弓内侧界：腔隙韧带内容：股鞘、股动静脉，生殖股神经股支、淋巴管、股环腰大肌股鞘腹股沟韧带陷窝韧带4.股三角femoraltriangle腹股沟韧带长收肌缝匠肌上界：腹股沟韧带外侧界：缝匠肌内侧缘尖：通向收肌管上口前壁：阔筋膜后壁（底）：髂腰肌、耻骨肌、长收肌及其筋膜内下界：长收肌的内侧缘（1）境界（2）内容：由外向内依次为：股神经股鞘及其包含的股动、静脉股管腹股沟深淋巴结脂肪等。1）股鞘femoralsheath：腰大肌股鞘腹股沟韧带陷窝韧带为腹横筋膜与髂筋膜向下延续包绕股动、静脉上部形成的筋膜鞘。被两个筋膜隔分成3个腔，外侧容纳股动脉，中间容纳股静脉，内侧称为股管。2）股管femoralcanal：前壁：腹股沟韧带、隐静脉裂孔镰状缘上端、筛筋膜后壁：耻骨梳韧带、耻骨肌及其筋膜内侧壁：腔隙韧带及股鞘内侧壁外侧壁：为股静脉内侧的纤维隔境界腰大肌股鞘腹股沟韧带陷窝韧带下端为盲端上口为股环前界：腹股沟韧带后界：耻骨梳韧带内侧界：腔隙韧带外侧界：纤维隔股环femoralring：腰大肌股鞘腹股沟韧带陷窝韧带股管上通腹腔，有股环隔femoralseptum覆盖，腹腔面见有股凹。3）股动脉femoralartery：浅动脉：腹壁浅动脉、旋髂浅动脉和阴部外动脉。深动脉：股深动脉deepfemoralartery①旋股外侧动脉②旋股内侧动脉③穿动脉股动脉股深动脉旋股外侧动脉旋股内侧动脉穿动脉4）股静脉femoralvein：6）股神经femoralnerve：5）腹股沟深淋巴结：隐神经saphenousnerve：经股三角、收肌管，穿收肌腱板，行于缝匠肌和股薄肌在膝关节内侧穿深筋膜，伴大隐静脉下行，分布于髌骨下方、小腿内侧和足内侧缘。5.收肌管adductorcanal前壁：缝匠肌、大收肌腱板后壁：大收肌及长收肌外侧壁：股内侧肌上口与股三角尖相通下口为收肌腱裂孔从前向后内容：股神经的内侧肌支和隐神经、股动脉、股静脉以及淋巴管和疏松结缔组织。6.股内侧区的血管和神经：闭孔血管神经束二、股后区（一）浅层结构：有股后皮神经和小隐静脉等。（二）深层结构1.后骨筋膜鞘：包绕股后肌群、坐骨神经、深淋巴结和淋巴管。2.坐骨神经sciaticnerve第四节膝部一、膝前区（一）浅层结构内侧部有隐神经的分支，外侧有股外侧皮神经、股神经前皮支、内侧皮支，外下方有腓肠外侧皮神经。（二）深层结构深筋膜的前部是阔筋膜的延续，外侧为髂胫束，内侧有缝匠肌腱和股薄肌腱共同形成的“大鹅足”。深方的中部为髌韧带，两侧为髌支持带。膝关节周围有很多滑液囊。二、膝后区（一）浅层结构（二）深层结构1.腘窝poplitealfossa（1）外上界：股二头肌（2）内上界：半腱肌、半膜肌（3）下内界：腓肠肌内侧头（4）下外界：腓肠肌外侧头（5）顶；腘筋膜（6）底：股骨的腘面、膝关节囊的后壁、腘肌及其筋膜。内容：由浅入深为胫神经腘静脉腘动脉外上界的腓总神经血管周围有腘深淋巴结脂肪第五节小腿部一、小腿前外侧区（一）浅层结构大隐静脉：经内踝前方，沿小腿内侧上行。隐神经：伴行大隐静脉。腓浅神经：于小腿外侧中、下1/3交点处穿出深筋膜。（二）深层结构深筋膜在内侧与胫骨内侧面的骨膜相融合，在腓侧深筋膜发出前、后肌间隔，附着于腓骨前、后缘，形成前、后、外侧骨筋膜鞘。左小腿中段骨筋膜鞘1.前骨筋膜鞘（1）胫前动脉（3）腓深神经（2）胫前静脉2.外侧骨筋膜鞘包裹小腿外侧群肌、血管、腓浅神经腓浅神经：下行于腓骨长、短肌之间，在小腿外侧中、下1/3交点处穿出深筋膜，分布于小腿外侧及足背皮肤。二、小腿后区（一）浅层结构1.小隐静脉：起于足背静脉弓外侧，绕外踝后方沿小腿后正中线上行，于腘窝下角处汇入腘静脉。2.腓肠神经：由腓肠内侧皮神经与腓神经的交通支吻合而成。分布于小腿后区下部和足背外侧皮肤。（二）深层结构1.后骨筋膜鞘：2.血管神经束：胫后动脉—腓动脉胫后静脉胫神经第六节踝与足部一、踝前区与足背（一）浅层结构足背静脉弓：内侧合成大隐静脉外侧合成小隐静脉隐神经：足内侧缘腓浅神经：足背中部腓肠神经：足背外侧足背静脉弓隐神经踝前区深筋膜形成2个支持带（二）深层结构1.伸肌上支持带（小腿横韧带）2.伸肌下支持带（小腿十字韧带）分成3个骨纤维管内侧者：胫骨前肌腱及其腱鞘中间者：母长伸肌腱及其腱鞘、足背血管、腓深神经外侧者：趾长伸肌腱及其腱鞘、第三腓骨肌3.足背动脉4.腓深神经5.足背筋膜间隙及内容：足背筋膜分浅、深2层其间为足背筋膜间隙，内有趾伸肌腱、足背动脉二、踝后区（一）浅层结构（自学）（二）深层结构1.踝管malleolarcanal：屈肌支持带与跟骨内侧面和内踝之间构成踝管屈肌支持带胫后动脉和胫神经胫骨后肌腱趾长屈肌腱踇长屈肌腱屈肌支持带：踝后区的深筋膜在内踝和跟结节内侧面之间增厚，形成屈肌支持带。踝管被3个纤维隔分成4个通道，由前向后是：胫骨后肌腱及其腱鞘，趾长屈肌腱及其腱鞘，胫后血管及胫神经，母长屈肌腱。屈肌支持带胫后动脉和胫神经胫骨后肌腱趾长屈肌腱踇长屈肌腱2.腓骨肌上、下支持带前者附着于外踝与跟骨外侧面之间，后者位于跟骨外侧面，是伸肌下支持带向下后方的延续，它们的深方有腓骨长、短肌腱及腓骨肌总腱鞘。三、足底（一）浅层结构（二）深层结构1.足底腱膜：三角形，覆于跟结节前缘内侧部，两侧缘向深部发出内外侧肌间隔，形成3个筋膜鞘。2.足底血管和神经