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第五章盆部与会阴第一节概述盆部pelvis：以骨性骨盆为基础，上承腹部和腰部，下连臀部和股部，包括骨盆、盆壁和盆隔，以及盆腔内脏器组成。会阴perineum广义会阴：盆隔以下封闭骨盆下口的全部软组织呈菱形，其由尾骨尖、骶结节韧带、坐骨结节、坐骨支和耻骨下支、耻骨联合下缘围成。前方为尿生殖区，后方为肛区狭义会阴：是指外生殖器与肛管之间的软组织第二节盆部一、骨盆整体观界线：由岬、骶骨翼、弓状线、耻骨梳、耻骨结节、耻骨嵴和耻骨联合上缘骨盆上口（界线）骨盆下口（会阴的菱形周界）骨盆壁（1）前壁：耻骨、耻骨支、耻骨联合（2）后壁：骶骨、尾骨、骶尾联合（3）侧壁：髂骨、坐骨、骶结节韧带、骶棘韧带（4）前外侧：闭孔Maindifferencebetweenmaleandfemalpelvis二、盆壁肌闭孔内肌、梨状肌三、盆膈（盆底）盆膈上筋膜1.组成肛提肌、尾骨肌盆膈下筋膜2.盆膈裂孔通过结构：男：尿道；女：阴道和尿道下方有尿生殖膈封闭3.盆底肌肛提肌：前列腺提肌（耻骨阴道肌）耻骨直肠肌耻尾肌髂尾肌尾骨肌四、盆筋膜（一）盆壁筋膜：覆盖于盆壁内表面，包括骶前筋膜、梨状肌筋膜、闭孔筋膜等。耻骨联合后面至坐骨棘之间的筋膜显著增厚形成，称肛提肌腱弓。是肛提肌、盆隔上、下筋膜的起点或附着点（二）盆脏筋膜盆壁筋膜向盆腔脏器表面反折，呈鞘状包裹脏器形成。包括筋膜鞘、筋膜隔及韧带等。筋膜鞘有前列腺鞘、膀胱筋膜、直肠筋膜等。筋膜隔有直肠膀胱隔、女性为直肠阴道隔、膀胱阴道隔等。韧带子宫主韧带子宫骶韧带等。（三）盆膈筋膜五、盆筋膜间隙（一）耻骨后隙（膀胱前隙）位于耻骨联合与膀胱之间，内有脂肪、疏松结缔组织。（二）直肠周隙直肠周围的间隙，借直肠侧韧带分为前外侧部（直肠旁隙）和后部（直肠后隙），向上通腹膜后间隙，下方有盆膈封闭。内有骶前静脉丛，手术剥离时勿损伤。六、盆部的血管、神经和淋巴（自学）（一）动脉腹壁下动脉旋髂深动脉1.髂外动脉：分支起始部前方有输尿管跨过女性有卵巢动、静脉、子宫圆韧带跨过男性末端有输精管跨过睾丸血管和生殖股神经在其外侧伴行2.髂内动脉：前方有输尿管跨过内侧有髂内静脉、闭孔神经主干较短，在坐骨大孔上缘处分为前、后2干；前干发出闭孔动脉、臀下动脉、脐动脉、膀胱下动脉、阴部内动脉、子宫动脉（输精管动脉）后干发出臀上动脉、髂腰动脉、骶外侧动脉（二）静脉壁支与动脉伴行、同名脏支起于脏器周围静脉丛膀胱静脉丛膀胱上、下静脉盆腔静脉丛无瓣膜，吻合丰富，能广泛建立侧支循环。阴部静脉丛阴部内静脉子宫阴道静脉丛子宫静脉直肠静脉丛直肠上静脉直肠下静脉肛静脉（三）淋巴1.髂外淋巴结：收纳膀胱、子宫、前列腺的淋巴2.髂内淋巴结：收纳盆腔所有器官的淋巴3.骶淋巴结：收纳盆后壁、直肠等处的淋巴髂总淋巴结髂内淋巴结髂外淋巴结骶淋巴结（四）神经骶丛、闭孔神经、骶交感干、腹主动脉丛、盆内脏神经等。七、盆腔脏器（自学）男性：膀胱、前列腺、输精管、精囊、输尿管、直肠；女性：膀胱、子宫、子宫阔韧带、输卵管、卵巢、输尿管、直肠（一）直肠1.毗邻后面：骶、尾骨、梨状肌，骶正中血管、骶外侧血管、骶丛、骶静脉丛、骶交感干等侧面：直肠上、下血管、盆丛等前面：男性邻直肠膀胱陷凹、膀胱底、精囊、输精管壶腹、前列腺、输尿管；女性邻直肠子宫陷凹、子宫颈、阴道后穹隆、直肠阴道隔、阴道后壁前面：男性邻直肠膀胱陷凹、膀胱底、精囊、输精管壶腹、前列腺、输尿管；女性邻直肠子宫陷凹、子宫颈、阴道后穹隆、直肠阴道隔、阴道后壁2.血管和淋巴动脉（1）直肠上动脉←肠系膜下动脉（2）直肠下动脉←髂内动脉静脉：直肠静脉丛直肠上静脉直肠下静脉肠系膜下静脉髂内静脉淋巴：直肠旁淋巴结肠系膜下淋巴结髂内淋巴结直肠旁淋巴结直肠上淋巴结骶淋巴结（二）膀胱1.形态和位置（1）分部：底、体、尖、颈四部分（2）外面：上面、后面（底）、（两个）下外侧面（3）位置成人空虚：骨盆腔内充盈：耻骨联合上缘以上儿童：（6岁以前）空虚可达耻骨联合上缘以上2.毗邻前方：耻骨联合、耻骨支、耻骨后间隙上面：腹膜、小肠、子宫（女性）下外侧面：肛提肌、闭孔内肌及其筋膜、膀胱旁组织（输尿管盆部、至膀胱的动脉、神经丛等）膀胱底上部：直肠膀胱陷凹、直肠、子宫（腹膜返折线为界）膀胱底下部：男性：输精管壶腹、精囊；女性：子宫颈、阴道前壁膀胱颈：男性：前列腺；女性：尿生殖隔3.血管和淋巴动脉膀胱上动脉：膀胱中、上部膀胱下动脉：膀胱下部（底）、精囊、前列腺、输尿管盆部静脉：膀胱静脉丛→同名静脉→髂内静脉淋巴管多数注入髂外淋巴结，少数注入髂内淋巴结、髂总淋巴结或骶淋巴结。三、输尿管盆部和壁内部1.输尿管腹部在小骨盆上口处（左）经左髂总动脉的末端，（右）经右髂外动脉始端前方髂内血管、腰骶干、骶髂关节前方脐动脉始段、闭孔血管神经内侧在坐骨棘平面向前内，穿入膀胱底男性输尿管入膀胱底前，与输精管交叉。输精管在上，输尿管在下。女性输尿管经子宫阔韧带基底部子宫颈外侧2cm处与子宫动脉交叉2.输尿管壁内部：最狭窄处、结石滞留部位四、前列腺（1）前列腺体部毗邻上方：膀胱颈下方：尿生殖隔后方：直肠膀胱隔、直肠壶腹前方：耻骨前列腺韧带位于膀胱颈与尿生殖膈之间底的前部有尿道穿入，后部有两侧射精管穿入前列腺尖有尿道穿出（2）被膜：实质表面为前列腺囊，囊外有前列腺鞘，鞘内有静脉丛。5.输精管盆部、精囊和射精管输精管盆部：自腹股沟深环起，绕过腹壁下动脉，越过髂外动、静脉前方进入盆腔，沿盆腔侧壁向后下行，越过膀胱上血管和闭孔血管，经输尿管上方至膀胱底。末端膨大为输精管壶腹。输精管壶腹末端精囊排泄管射精管前列腺尿道前列腺部精囊位于前列腺底后上方，输精管壶腹外侧。（六）子宫1.位置和毗邻位于骨盆腔中部膀胱和直肠间前倾：子宫主轴与阴道主轴相交呈向前的角度约90°或略大于90°前屈：子宫体与子宫颈之间向前开放的钝角直立：子宫底伏于膀胱上，子宫颈在坐骨棘平面上毗邻（1）前面底体前面：膀胱子宫陷凹、膀胱上面子宫颈阴道上部前面：膀胱阴道隔、疏松结缔组织、膀胱底（2）后面：直肠子宫陷凹、直肠阴道隔、直肠（3）两侧：输卵管、子宫阔韧带、卵巢固有韧带、子宫主韧带、子宫圆韧带、子宫血管、输尿管2.子宫的韧带子宫阔韧带：在子宫两侧；双层腹膜；防止向两侧移动。子宫圆韧带：结缔组织、平滑肌；行于子宫阔韧带内，保持子宫前倾前屈位。子宫主韧带：平滑肌和结缔组织；防止下垂。骶子宫韧带：呈弓形绕过直肠两侧，表面的腹膜为直肠子宫襞，维持子宫前倾前屈。3.血管和淋巴管1）子宫动脉髂内动脉子宫动脉分布于子宫、卵巢、输卵管、阴道2）子宫静脉：子宫静脉丛子宫静脉髂内静脉3）淋巴子宫底和子宫体上部淋巴管腰淋巴结、髂总淋巴结子宫体下部和子宫颈淋巴管髂内、外淋巴结，髂总淋巴结，骶淋巴结子宫底两侧腹股沟浅淋巴结（七）卵巢位于卵巢窝内，窝的前界为脐外侧韧带，后界为髂内动脉和输尿管。上端：连卵巢悬韧带，内有卵巢血管下端：连卵巢固有韧带卵巢前缘中部有卵巢门，有血管、神经等出入。卵巢前缘借卵巢系膜连于子宫阔韧带后叶。（八）输卵管位于子宫阔韧带上缘输卵管峡部为结扎部位输卵管壶腹部为卵子和精子结合部位输卵管漏斗部有输卵管伞，经输卵管腹腔口、子宫腔与外界相通。输卵管的内侧2/3由子宫动脉的分支供血，外侧1/3由卵巢动脉分支供血。（九）阴道阴道环绕子宫颈阴道部的部分与子宫颈形成的环形深浅不一的结构称阴道穹。阴道前壁短，上部借膀胱阴道隔与膀胱底、膀胱颈相邻；下部与尿道后壁相邻。阴道后壁长，与直肠、肛管相邻。第三节会阴一、肛区：又称肛门三角，包括肛管和坐骨直肠窝（一）肛管Analcanal1.肛门内括约肌：为肛管壁的环行平滑肌增厚2.肛门外括约肌：皮下部：位于肛管下端皮下浅部：在皮下部上方，围绕肛门内括约肌下部深部：围绕肛门内括约肌上部（二）坐骨直肠窝1.境界：肛管两侧与骨盆侧壁之间窝尖：由盆隔下筋膜和闭孔筋膜会合而成窝底：肛区的浅筋膜和皮肤构成内侧壁：肛门外括约肌、盆底肌、盆隔下筋膜外侧壁：闭孔内肌、坐骨结节2.内容：大量脂肪、血管、神经和淋巴管等阴部内动脉：起自髂内动脉，出梨状肌下孔，穿坐骨小孔，至坐骨直肠窝。发出肛动脉、会阴动脉、阴茎动脉（阴蒂动脉），分布于肛门周围和尿生殖区。阴部内静脉：伴行同名动脉阴部神经：发自骶丛，其走行、分支分布皆与阴部内血管相同。阴部神经在行程中绕坐骨棘，可经此处作麻醉。二、男性尿生殖区（尿生殖三角）（一）层次结构1.浅层结构1）皮肤2）浅筋膜：会阴浅筋膜（Colles筋膜）前接阴囊肉膜、会阴浅筋膜、Scarpa筋膜。两侧附着于耻骨弓和坐骨结节，终于坐骨节结的连线上，与尿生殖隔上、下筋膜愈着。2.深层结构：深筋膜有浅、深层浅层：尿生殖隔下筋膜深层：尿生殖隔上筋膜并增厚形成会阴横韧带两侧附着于耻骨弓，前缘在耻骨联合下愈着，后缘在坐骨结节连线上与会阴浅筋膜愈着。（1）会阴浅隙（会阴浅袋）：位于会阴浅筋膜和尿生殖隔下筋膜之间。内有：会阴浅横肌、阴茎脚和坐骨海绵体肌、尿道球和尿道海绵体以及海绵体肌，还有会阴动脉和会阴神经。与阴囊、阴茎和腹壁相通（2）会阴深隙：是位于尿生殖隔上、下筋膜之间的密闭间隙内有：尿道膜部、尿道括约肌和会阴深横肌、尿道球腺、阴茎动脉及神经。尿道括约肌和会阴深横肌与覆盖其上、下面的筋膜共同构成尿生殖膈。（二）阴囊与精索下部1.阴囊的层次结构：肉膜：浅筋膜，含有平滑肌。在中线上发出阴囊中隔。深面依次为：精索外筋膜、提睾肌、精索内筋膜、睾丸鞘膜2.阴囊的血管、神经和淋巴阴部外浅、深动脉，阴部内动脉、腹壁下动脉的分支。髂腹股沟神经、生殖股神经、会阴神经、股后皮神经的分支。这些神经来自脊髓L1-S3节段，麻醉时须高于L1段。（三）阴茎1.层次：皮肤、阴茎浅筋膜、阴茎深筋膜、白膜。2.血管：阴茎背动脉行于深筋膜与白膜之间，阴茎深动脉进入阴茎海绵体。浅静脉经阴部外静脉汇入大隐静脉，深静脉汇入前列腺静脉丛。（四）男性尿道分3部。临床上称海绵体部为前尿道，膜部和前列腺部为后尿道。前尿道损伤，不损伤阴茎深筋膜，尿液外渗局限于阴茎；阴茎深筋膜同时损伤，尿液可沿浅筋膜蔓延到阴囊、腹前壁；尿生殖膈下筋膜也损伤，尿液可渗入会阴浅隙，再蔓延到阴囊、腹前壁；后尿道损伤，尿液将渗入盆腔的腹膜外间隙。