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第三章胸部Thorax第一节概述（一）境界：上界以颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘、肩峰和第7颈椎棘突的连线与颈部分界；下界以剑突、肋弓，第11肋前端、第12肋下缘和第12胸椎棘突的连线与腹部分界。一、境界与分区胸前区胸壁胸外侧区胸背区胸部胸腔(二)分区(Regions)①颈静脉切迹②胸骨角③剑突④肋弓⑤胸骨下角⑥锁骨⑦肩胛骨下角⑧乳头二、表面解剖（一）体表标志①向后平对第4胸椎下缘；胸骨角②气管分为左、右主支气管的水平，即气管杈水平；③平左主支气管与食管交叉处，即食管的第2狭窄处；④平主动脉弓的起、止处；⑤动脉韧带连与左肺动脉与主动脉弓之处；⑥奇静脉汇入上腔静脉处；⑦上、下纵隔的分界线；（二）标志线(1)前正中线(2)胸骨线(3)锁骨中线(4)胸骨旁线(5)腋前线(6)腋中线(7)腋后线(8)肩胛线(9)后正中线胸壁浅层结构包括皮肤、浅筋膜深层结构包括深筋膜、胸上肢肌、背肌、腹肌、肋间肌、胸内筋膜一、浅层结构SuperficialStructure（一）皮肤（二）浅筋膜Superficialfascia第二节胸壁1.浅血管（1）动脉：胸廓内动脉的前穿支肋间后动脉的前、外侧穿支胸肩峰动脉和胸外侧动脉的分支女性胸廓内动脉的2-6穿支和第3-7肋间后动脉的穿支还分布于乳房。（2）静脉：胸廓内静脉肋间后静脉胸腹壁静脉胸外侧静脉2.皮神经Cutaneousn.锁骨上神经：约3～4支，分布于胸前外侧壁和肩部皮肤。肋间神经皮支1.位置：位于第2（3）～第6（7）肋高度的浅筋膜内。（三）乳房Thebreast（mammarygland）2.结构乳房由乳腺、脂肪和皮肤等构成。被结缔组织隔分成15～20个小叶，每叶有1条输乳管，呈放射状排列。乳房悬韧带又称Cooper韧带，为连于乳房皮肤与乳腺深面的胸筋膜之间的许多纤维组织小束，对乳房起固定作用。乳房后隙：为浅筋膜深层与胸肌筋膜间的间隙，内有疏松结缔组织、脂肪、淋巴管。3.淋巴回流Lymphdrainagea.乳房外侧部和中央部的淋巴管汇入胸肌淋巴结，是乳房淋巴回流主要途径b.乳房上部的淋巴管注入尖淋巴结和锁骨上淋巴结c.乳房内侧部的淋巴管注入胸骨旁淋巴结，并与对侧乳房淋巴管相吻合d.乳房内下部的淋巴管注入膈上淋巴结，并与腹前外侧壁上部及膈下淋巴管相吻合，从而与肝上面的淋巴管间接相连e.乳房深部的淋巴管注入胸肌间淋巴结或尖淋巴结二、深层结构DeepStructures1.深筋膜Deepfascia•浅层Superficiallayer：覆盖胸大肌，与腹部和背部深筋膜相延续•深层Deeplayer：包绕锁骨下肌和胸小肌，并形成锁胸筋膜2.肌层第一层为胸大肌、腹外斜肌和腹直肌上部第二层为锁骨下肌、胸小肌和前锯肌第三层为肋间肌第四层为胸横肌胸肌间隙：胸大、小肌的间隙，内含疏松结缔组织和2-3个胸肌间淋巴结胸横肌3.肋间隙IntercostalSpace肋间隙内有：肋间外肌（肋间外膜）肋间内肌（肋间内膜）肋间最内肌肋间后动、静脉肋间神经肋间血管神经在肋沟处的排列从上到下为：肋间后静脉肋间后动脉肋间神经肋间后血管和肋间神经主干在肋角处发出小支沿肋沟和下位肋上缘前行。肋间神经：第2肋间神经的外侧皮支分出肋间臂神经；上6对肋间神经主干在胸骨侧缘处移行为前皮支；下5对肋间神经和肋下神经在白线附近移行为前皮支；各神经均有外侧皮支。胸膜腔穿刺：在胸后壁应稍靠下位肋骨上缘进针。在胸前壁应在肋间隙中部进针，以免伤及肋间血管神经。（四）胸廓内血管胸廓内动脉：第1-6肋软骨后面，距胸骨侧缘1-2cm，分为腹壁上动脉和肌膈动脉，还发出肋间前支、心包膈动脉，与膈神经伴行。胸廓内静脉：与同名动脉伴行，注入头臂静脉。胸骨旁淋巴结：沿胸廓内血管排列，输出管参与合成支气管纵隔干。（五）胸内筋膜Endothoracicfascia胸内筋膜衬托于胸廓内面的深筋膜。覆盖胸膜顶-胸膜上膜，覆盖膈-膈上筋膜。•行胸膜腔穿刺术在何部位进行？•施行胸膜腔穿刺术需经过哪些层次？①皮肤②浅筋膜③深筋膜④胸壁肌⑤肋间肌⑥胸内筋膜⑦壁胸膜临床行胸膜腔穿刺术（抽液）常选在肩胛线或腋后线、第7或8肋间隙中部或肋上缘稍上方进针。第三节膈diaphragm外形：穹窿状位置：封闭胸廓下口分部胸骨部：起自剑突后面肋部：起自下6对肋骨和肋软骨的内面腰部：以左、右膈脚起自上2-3个腰椎止点：中心腱胸肋三角：位于胸骨部和肋部之间，有腹壁上血管和淋巴管通过；腰肋三角：位于腰部和肋部之间，此三角前方与肾相邻，后方有肋膈隐窝，肾手术时应注意，以免撕破引起气胸。膈三个孔通过的结构腔静脉孔：平第8胸椎，通过下腔静脉、右膈神经的分支食管裂孔：平第10胸椎，食管、迷走神经、胃左血管的食管支和淋巴管通过。裂孔与食管间有韧带，孔周围有肌环，可固定食管。主动脉裂孔：平第12胸椎，胸导管、主动脉和胸壁的淋巴管通过，有时奇静脉、半奇静脉也通过。膈的血管、淋巴和神经（一）血管膈的动脉来自：心包膈动脉、肌膈动脉、膈上、下动脉、下位肋间后动脉的分支。伴行静脉注入胸廓内静脉、肋间后静脉和下腔静脉等（二）淋巴膈上淋巴结引流膈、壁胸膜、心包和肝上面的淋巴，其输出管入胸骨旁和纵隔前后淋巴结。膈下淋巴结引流膈下面后部的淋巴入腰淋巴结。（三）神经膈神经支配膈的中央部。副膈神经出现率48%前部和两侧部受下6-7对肋间神经支配。第四节胸膜及胸膜腔一、胸膜分为壁胸膜和脏胸膜壁胸膜又分为肋胸膜、膈胸膜、纵隔胸膜、胸膜顶肺韧带二、胸膜腔胸膜隐窝：肋膈隐窝肋纵隔隐窝三、壁胸膜的体表投影两侧胸膜前界在胸骨角平面以上和第4胸肋关节以下相距较远，形成2个三角形无胸膜区分别称为胸腺区和心包区。临床上左剑肋角是行心包穿刺术的安全区。经左剑肋角的心包穿刺术第五节肺Lung一、位置：胸腔内，纵隔两侧。二、结构（一）肺叶右肺较宽短，左肺较细长。左肺被斜裂分为上、下二叶。右肺被斜裂和水平裂分为上、中、下三叶。（二）肺门和肺根肺门：肺的内侧面中央凹陷的长椭圆形区域。肺根RootofLung出入肺门的血管、神经、淋巴管、支气管等结构被结缔组织包裹构成肺根。主要结构为肺动脉、肺静脉、支气管。由前向后：上肺静脉、肺动脉、主支气管和下肺静脉由上向下：左肺根为肺动脉、主支气管、上肺静脉和下肺静脉右肺根为主支气管、肺动脉、上肺静脉和下肺静脉肺根结构的排列：（三）支气管肺段肺段支气管：为气管的第三级分支。每个肺有10条肺段支气管。支气管肺段(肺段)：每一肺段支气管及其所属的肺组织为一个肺段。右肺有10个肺段，左肺有8个肺段。每个肺段略呈圆锥形，尖向肺门。三、血管、淋巴和神经肺动脉、肺静脉和支气管动、静脉、肺的淋巴管、淋巴结和神经第六节纵隔Mediastinum位于胸腔正中偏左、分隔左、右胸膜囊和肺前界为胸骨和肋软骨内侧部分后方为脊柱胸段两侧为纵隔胸膜上为胸廓上口、下为膈（一）境界和位置一、概述（二）分区：以胸骨角至第4、5胸椎间的平面为界上纵隔下纵隔前纵隔中纵隔后纵隔中部为左肺根肺根的上方为主动脉弓、左颈总动脉、左锁骨下动脉后方为胸主动脉、左交感干、内脏大神经、左迷走神经前方有左膈神经、心包膈动、静脉，前下方有心包1.左侧面观（三）纵隔侧面观食管上三角Supraesophagustriangle左锁骨下动脉、主动脉弓与脊柱围成的三角，其内有食管和胸导管食管下三角Infraesophagustriangle由胸主动脉、心包和膈围成，其内有食管下部中部为右肺根肺根前方为右膈神经、右心包膈血管，前下方为心包肺根上方有奇静脉弓、右头臂静脉、上腔静脉、气管和食管肺根后方为奇静脉、右迷走神经、右交感干、内脏大神经和食管2.纵隔右面观二、上纵隔上纵隔结构的排列可分三层：前层、中层、后层前层：胸腺、左右头臂V、上腔静脉中层：主A弓及其3大分支、膈N、迷走N后层：气管食管胸导管左喉返N（一）胸腺thymus位于胸腔前纵隔上部，胸骨柄后方，有时可向上突入颈部，压迫头臂静脉、主动脉弓和气管。（二）上腔静脉及其属支1.上腔静脉位于右侧第1、2肋间隙前端的后方。在右第1胸肋结合处，由左、右头臂静脉合成。至右侧第3胸肋关节下缘后方注入右心房。毗邻：①左侧：升主动脉和主动脉弓②右侧：右膈神经、右心包膈动、静脉和右纵隔胸膜；③前方：胸膜和肺、胸腺④后方：气管、右迷走神经和奇静脉、右肺根、右肺动脉2.头臂静脉头臂静脉是左锁骨下静脉和颈内静脉在胸锁关节后方合成。左头臂静脉有时位于颈部气管的前方，故气管切开或针刺时应注意这种可能。（三）主动脉弓及其分支1.位置平右侧第2胸肋关节高度起，至第4胸椎体下缘。小儿主动脉弓的位置较高，向上可达胸骨柄上缘或其上方。主动脉弓凹侧发出支气管动脉，凸侧发出3大分支。2.毗邻（1）左前方：胸膜、肺、膈神经、心包膈动、静脉、迷走神经等。（2）右后方：气管、食管、左喉返神经、胸导管、心深丛。（3）上方：3大分支、左头臂静脉和胸腺。（4）下方：肺动脉、动脉韧带、左喉返神经、左主支气管、心浅丛。3.动脉韧带连接于主动脉弓凹侧和左肺动脉起始部之间，为胚胎时期导管闭锁后形成的纤维结缔组织索。动脉导管三角边界：前界:左膈神经后界:左迷走神经下界:左肺动脉内容：动脉韧带左喉返神经心浅丛动脉导管三角是手术寻找动脉导管的标志。（四）气管胸部和支气管1.位置上纵隔中央，上端平胸骨的颈静脉切迹，下端平胸骨角平面。气管杈内面有气管隆嵴作为辨认标志。2.毗邻（1）前方：胸骨柄、胸腺、左头臂静脉、主动脉弓、头臂干、左颈总动脉、心深丛、淋巴结。（2）右侧：奇静脉弓、右迷走神经，右前方有右头臂静脉和上腔静脉。（3）左侧：左锁骨下动脉和迷走神经。（4）后方：食管，左后方有左喉返神经。左主支气管前方有心包、肺动脉；后方有胸主动脉、中段上方有主动脉弓跨过。右主支气管：前方有升主动脉、右肺动脉和上腔静脉；上方有奇静脉弓。3.血管、淋巴和神经气管和主支气管的动脉来自甲状腺下动脉、支气管动脉、肋间后动脉和胸廓内动脉。静脉注入甲状腺下静脉、头臂静脉和奇静脉。气管旁淋巴结、气管支气管淋巴结、支气管肺门淋巴结。（一）前纵隔：胸腺下部、纵隔前淋巴结、胸骨心包韧带及疏松结缔组织（二）中纵隔心包、心及出入心的大血管根部、奇静脉弓、心包膈血管、心神经丛、淋巴结三、下纵隔InferiorMediastinum1.心包（1）心包的毗邻前方邻：胸骨、第2-6肋软骨心包裸区：无胸膜的心包区直接与胸骨体下半、左侧第4-6肋软骨相邻。临床上常在左剑肋角作心包穿刺，以免伤胸膜。心包后方邻：主支气管、食管、奇静脉、半奇静脉、胸导管、胸主动脉两侧：为膈神经、心包膈血管、纵隔胸膜、肺上方：有升主动脉、肺动脉干、上腔静脉下壁：与膈中心腱愈着（2）心包腔心包横窦：升主动脉、肺动脉干与上腔静脉、左心房前壁之间。心包斜窦：左心房后壁、下腔静脉、左、右肺静脉与心包后壁之间的间隙。心包前下窦：心包前壁与下壁的移行处，是心包腔的最低处，穿刺的安全部位。（3）血管、神经和淋巴心包的动脉来自：心包膈动脉、肌膈动脉和食管动脉等。静脉与动脉伴行，注入胸廓内动脉、奇和半奇静脉。心包的淋巴管注入纵隔前、后淋巴结和膈上淋巴结。心包的神经来自膈神经、肋间神经、左喉返神经、心丛肺丛和食管丛等。位于中纵隔心包内心的前方对胸骨体下半和第2-6肋软骨后方平第5-8胸椎左心室位于左后方右心室位于右前方右心房位于左心房的右前方前面邻升主动脉根部室间隔与正中矢状面成45-60°2.心（1）位置和毗邻（2）心的血管三、后纵隔结构：食管、胸主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、迷走神经、胸交感干等。1.食管胸部位于上纵隔后部和后纵隔，向上经胸廓上口与食管颈部相接，向下穿膈裂孔续为腹部。（1）食管胸部毗邻前方主要邻：气管、左主支气管、左喉返神经、心包后方主要邻：胸主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉、右肋间后动脉左侧主要邻：左颈总动脉、左锁骨下动脉、主动脉弓、胸主动脉、胸导管上段右侧主要邻：奇静脉弓食管上三角Supraesophagustriangle左锁骨下动脉、主动脉弓与脊柱围成的三角，其内有食管和胸导管食管下三角Infraesophagustriangle由胸主动脉