冠脉搭桥术后护理

冠脉搭桥术后护理查房病史简介：基本信息患者：C5床葛乃铭性别：男性年龄：71岁入院时间：2015-09-29主诉：发作性胸闷胸痛10余年，再发加重12天既往史：有“高血压”病史17年，有“糖尿病”病史1年余病史简介：患者于2015-10-13在全麻下行“非体外循坏下主动脉-冠状动脉搭桥术”，于12:40术毕转入ICU。转入时带入气管插管，接呼吸机辅助呼吸：SIMV模式，距门齿23cm，右颈内深静脉置管及左桡动脉置管各一根，均在位畅，敷贴外观干燥，尿管一根在位畅，尿色黄，切口敷料外观干燥，胸带固定胸廓，心纵引流管及左侧胸管各一根均在位畅，外接水封瓶，水柱波动存在，引出红色液体，术中共搭血管桥3根。Braden评分8分，予卧气垫床。医嘱给予抗感染、护胃、化痰、营养心肌、抗凝等治疗。36.0-38.1℃，遵医嘱给予抗感染治疗75-102次/分，遵医嘱给予营养心肌、减慢心率降低氧耗患者机械通气20小时后成功脱机，拔除气管插管，鼻导管吸氧3L/min76-160/29-80mmHg，遵医嘱给予硝酸甘油、多巴胺组液泵入，维持血压在目标值病史简介：5-12cmH2O，医嘱维持中心静脉压在正常范围内6.1-11.8mmol/L，医嘱予胰岛素组液泵入，根据血糖值调节胰岛素的泵入量心纵引流量100-230ml，左侧胸液130-430ml，患者术后18.3小时的左侧胸液430ml，心纵引流230ml患者主诉疼痛明显，疼痛评分4-5分，予镇痛泵、芬太尼组液泵入后，疼痛评分2-3分病史简介：患者于2015-10-16上午，拔除左桡动脉置管及心纵引流管，转胸外科进行进一步治疗。实验室检查：血气分析Na+139-144mmol/LK+3.5-4.7mmol/LPH7.37-7.45PCO238-42mmHgLac1.05-1.9mmol/LHB84-140g/LPO281-155mmHgBE-0.2-3.8mmol/L护理问题呼吸型态改变1心输出量减少2代谢紊乱3有皮肤完整性受损的危险4疼痛5锐普PPT论坛chinakui转载：潜在并发症：心包填塞、心律失常、深静脉血栓、感染、出血、肺部并发症、肾衰竭等8锐普PPT论坛chinakui转载：呼吸型态改变护理目标：患者在使用呼吸机期间，血气分析结果达满意值。护理措施：•妥善固定气管插管，每班交接插管深度、盘带的松紧度、气囊压力。•每小时评估气道加温湿化效果，及时倾倒冷凝水。•严密监测病人的生命体征。•遵医嘱查血气分析，根据结果调整呼吸机参数，及时处理呼吸机报警。•严格无菌操作，床头持续抬高30°，翻身、拍背q2h，预防肺不张的发生，适时吸痰，观察痰液的色、质、量。•口腔护理q6h。护理评价：患者在使用呼吸机期间，血气分析结果达到满意值。P2心输出量减少护理目标：患者在ICU期间，得到有效监护护理措施：1.严密监测生命体征，每小时记录T、P、R、BP，观察病情变化。遵医嘱使用血管活性药物。HR：最好控制在60-80次/分。BP：最好控制在100-140/60-90mmHg，合并高血压的患者的血压，应控制在120-140/80-90mmHg。2.每小时监测患者CVP，维持在8～12cmH2O。3.注意观察患者的心律，术后3天内每天需描记全导联ECG，与术前心电图相比，注意观察Q波的大小、T波及S-T段的变化，及时发现心肌缺血。护理评价：患者在ICU期间得到有效监护。P3代谢紊乱护理目标：ICU期间，患者的糖代谢、酸碱平衡、水电解质平衡得到有效监护。护理措施：1.遵医嘱查血电解质、血气分析，异常结果及时汇报医生，维持酸碱平衡，避免人为的因素造成呼酸或呼碱。2.遵医嘱测血糖q2h，根据血糖值及时调节胰岛素的泵入量，理想随机血糖目标值控制在8.3-10mmol／L。3.遵医嘱使用中心静脉置管给予高浓度电解质泵入，维持血清钾在4.5mmol/L。监测心电图、尿量等，合理安排输液顺序和速度。4.根据血气分析结果及时调节呼吸机参数护理评价：ICU期间，患者的糖代谢、酸碱平衡、水电解质紊乱得到有效监护。P4有皮肤完整性受损的危险护理目标：患者在ICU期间，未发生皮肤破损护理措施：1.予卧气垫床。2.翻身、拍背q2h。3.保持床单元清洁、平整、干燥。4.能够进食后，鼓励患者多进食，保证营养供给。护理评价：患者在ICU期间，未发生皮肤破损。P5疼痛护理目标：ICU期间，患者疼痛得到有效监测护理措施：1.密切观察患者疼痛的部位、性质、持续时间及伴随症状，及时通知医生。2.向患者讲解疾病相关知识，疼痛的原因，安置患者舒适的体位。3.遵医嘱给予芬太尼组液泵入止痛，观察药物的疗效及不良反应，及时评估疼痛评分。护理评价：ICU期间，患者疼痛得到有效监测，疼痛评分2分。P6知识缺乏护理目标：患者在ICU期间，能够对疾病的知识有所了解，做好术后的康复工作。护理措施：1.向患者讲解疾病的相关知识。2.术后活动：早期体力允许的情况下即可进行适量的小范围活动。3.胸骨注意事项：患者在接受冠脉搭桥后的8到12周内双上肢需避免做一些运动，以利胸骨早期愈合，减少并发症的发生。12周（3月）后，基本可以恢复正常生活。4.手术切口注意事项：手术后切口处会有轻微的发红、疼痛、肿胀，局部麻木等现象，是常见现象，随着身体恢复和营养的逐步加强，不适会减轻直至消失。由于截取大隐静脉，会出现下肢疼痛，回流不畅导致下肢肿胀，解决方法包括抬高患肢，使用弹力袜或弹力绑带等。P6知识缺乏5.术后饮食：初期饮食结构以清淡、易消化的食物为主，辅以适当活动刺激，消化系统会逐渐恢复。水溶性膳食纤维对于冠脉手术后的患者也是适用的，可以防治手术应激引起的胃肠道功能紊乱，预防便秘。合理应用保健食品，可以调节血脂，降低血压，控制血糖，保障手术的远期效果。6.术后6个月可以回院复查。主要复查血生化，心电图，超声心动图，胸片，必要时作冠脉CTA，并调整术后用药。护理评价：患者在ICU期间，对疾病的认识有所提高。P7焦虑护理目标：患者在ICU期间，焦虑能够有所缓解护理措施：1.1、使用呼吸机辅助呼吸期间，加强与患者沟通，鼓励患者配合护理，尽早拔管。2.给予心理疏导，告知患者疾病的相关知识，使其对疾病有深入的认识。3.鼓励患者的家属参与护理中，应用探视时间，家属鼓励患者康复。护理评价：患者在ICU期间，焦虑有所缓解P8潜在并发症：心包填塞、心律失常、深静脉血栓、感染、出血、肺部并发症、肾衰竭等护理目标：患者在ICU期间，未发生潜在并发症。护理措施：1.严密观察患者的生命体征，心率、心律，及时发现心电图的异常变化。术后心律失常一般发生在术后24-72h，术后48h达高峰2.严密观察患者的引流量，定期挤压，保持引流通畅，记录引流液的色、质、量，发现异常及时汇报。3.肢体气压治疗bid。注意观察患肢循环、温度及颜色等情况，抬高患肢25-30°。间断被动或主动活动患肢，防止血栓形成，术后6小时可松解弹力绷带。禁止在患肢穿刺或输液。每班检查肢体皮温及足背动脉搏动情况，以观察肢体血液循环。鼓励患者作患肢的等长等张伸缩活动。P8潜在并发症：心包填塞、心律失常、深静脉血栓、感染、出血、肺部并发症、肾衰竭等4.做好各管道的护理，严格无菌操作，及时更换污染的敷料5.记录患者24小时出入量，观察患者的尿量、尿比重、血钾等指标的变化。6.预防着凉，给予抗感染治疗。护理评价：患者在ICU期间，未发生并发症。定义在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而达远端。1.桡动脉—回旋支2.乳内动脉—前降支冠状动脉旁路移植术：大隐静脉—右冠术后护理循环系统呼吸系统肾功能监护神经系统管道的护理饮食及功能锻炼心理护理抗凝治疗护理并发症的护理循环系统的护理心电图监测血压监测体温监测肤色、皮温的观察体外循环下CABG一、心电图的监测搭桥术后心肌缺血的原因：搭桥效果不好、血管通畅度不好吻合口狭窄移植血管急性堵塞冠脉痉挛体外循环下CABG一、心电图的监测心肌缺血的治疗：硝酸甘油持续泵入冠脉痉挛时：钙通道阻滞剂（合心爽）IABP辅助血管桥堵塞：再次手术治疗体外循环下CABG一、心电图的监测——心率容量不足心动过速血管扩张剂措施：补充容量ß受体阻滞剂心率：60～80次/分——最理想体外循环下CABG一、心电图的监测——心律CABG患者25%出现Af原因：术中对心房的刺激、容量不足停用ß受体阻滞剂治疗：可达龙75mgiv或600mg/50mliv泵入体外循环下CABG一、心电图的监测——心律室性心律失常原因：低温、低心排、电解质紊乱对症处理：利多卡因50～100mgiviv泵入体外循环下CABG二、血压的监测血压低——容量不足、低心排处理：正性肌力药物、扩管、钙剂、强心剂血压高——高血压病史、低温、躁动处理：镇静、降温、血管扩张剂血管活性药物双泵更换体外循环下CABG二、血压的监测血压波动——血容量不足、心功能不全处理：补足血容量、充分镇静、改善心功能体外循环下CABG三、CVP5~12cmH2O每30~60min测量一次，根据其变化了解右心功能和循环血量的情况，决定补液速度心功能好：积极补液，参照尿量、胸引心功能不好：注意补液速度，参照cvp中心静脉压和动脉压的临床意义CVPBP临床意义处理方法血容量不足充分补液正常血容量轻度不足适当补液心功能不全，容量相对过多强心，舒张血管正常容量血管收缩，肺循环阻力高舒张血管正常心输出量低，容量血管过度收缩补液实验补液试验又称作容量负荷试验(1)测定CVP基础水平(2)根据患者情况，10-15min内快速ivNS200—250ml(3)观察患者症状、生命体征的改变(4)观察CVP改变幅度体外循环下CABG三、CVP补什么：根据病人情况晶体：林格氏液、NS、GS、补充电解质胶体：血浆、白蛋白、成分血循环系统的护理体温监测高于39℃•药物降温38—39℃•物理降温低于35℃•保暖复温循环系统的护理肤色、皮温的观察密切观察病人皮肤的颜色、温度、湿度、动脉搏动，以及唇、甲床、毛细血管和静脉充盈情况。呼吸系统的护理呼吸系统的护理固定气管导管呼吸功能监测密切观察呼吸拔管后雾化预防并发症肾功能监护体外循环导致急性肾衰竭表现为：少尿、无尿、高血钾、尿素氮及血清肌酐升高等，应加强肾功能监护，维持血清钾在血钾值：4.0-4.5mmol/L左右。肾功能正常者，维持血清钾在血钾值：4.5-5.5mmol/L左右。临床补钾应严格遵循以下基本原则1.禁止静脉直接推注①静脉补钾溶液浓度不宜过高、速度不宜过快，因易导致心跳骤停等致命性并发症；②临床配置氯化钾溶液浓度一般不超过40mmol/L，即100ml液体中氯化钾含量不超过3克；③静脉补钾的速度不宜过快，速度不大于1.5g/h。2.见尿补钾补钾治疗期间严格记录尿量，每小时尿量必须30ml，或者每日尿量不少于700ml。其他应注意事项3.补钾过程应同时注意纠正机体酸碱失衡及其他电解质紊乱；4.临床可参考以下公式制定补钾治疗方案，一边治疗一边及时复查并调整治疗方案。★补钾的公式（期望值-实测值）*体重（kg）*0.3/0.4得到的数值就是30‰氯化钾的毫升数泵入高浓度氯化钾的操作①高浓度补钾应选择中心静脉导管，避免疼痛以及静脉痉挛及血栓形成；②泵入速度每小时不超过20mmol（50ml/h）;③调节速度前，应将微泵开关关闭，以防止短时间内大量钾进入体内。④泵入浓度可以使用10％氯化钾，严密监测血电解质至少每小时一次；高钾血症治疗1.葡萄糖酸钙10%葡萄糖酸钙10-20ml，稀释后在心电监护下缓慢静脉注射；本法作用很快，治疗后1-3分钟即可见效，但持续时间短，仅30-60分钟，如10-20分钟未见效果可重复注射；但对使用洋地黄药物者慎用；2.碳酸氢钠除对抗高钾对细胞膜作用外，还能促使钾进入细胞内，可使用5%碳酸氢钠溶液静脉滴注，用后30-60分钟起作用，并持续数小时，本法的优点是纠正高钾血症的同时，还能纠正酸中毒；但合并心力衰