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冠状动脉搭桥护理查房内容学习冠状动脉基础知识简单介绍冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉旁路移植术（搭桥）冠脉搭桥护理诊断冠状动脉循环特点1.解剖特点灌注压高，血流速度快2.血流特点血流量丰富随心肌收缩呈时相性变化解剖特点心肌的血液供应来自于主动脉根部的左右冠状动脉，经小动脉、毛细血管、小静脉最后经冠状静脉窦或心前静脉进入右心房，冠状动脉在心外膜中的分支常常垂直穿过心肌层在心内膜中分支。这种结构特点使这些血管在心肌收缩时易受到挤压致血流量减少，甚至中断血流。冠状动脉粥样硬化定义由各种原因造成的冠状动脉管腔狭窄，甚至完全闭塞，使冠状动脉血流不同程度的减少，心肌血氧供应与需求失去平衡而导致的心脏病，简称冠心病。冠脉粥样硬化最主要的原因：动脉粥样硬化形成的过程类型临床类型：无症状性冠心病心绞痛心肌梗塞缺血性心肌病猝死可以改变/控制的因素高血压饮食口味重缺乏运动糖尿病病因不能改变的因素性别年龄遗传病因心绞痛临床表现：胸骨体上段或中段之后突然发生压榨性、闷胀性或窒息性疼痛，亦可波及心前区大部分，可放射至左肩和左上肢内侧。疼痛多发生在体力劳累、情绪激动、受寒、饱食、吸烟时，一般持续1－5分钟，很少超过15分钟，休息或含用硝酸甘油片上述不适迅速缓解。临床表现心肌梗塞临床表现：疼痛部位、性质与心绞痛相同，但疼痛程度重，范围广，持续时间长，休息或服用硝酸甘油不缓解，病人常烦躁不安，大汗淋漓，恐惧，濒死感。发热、心动过速、白细胞及中性增高，血沉快。恶心、呕吐、上腹胀痛，心律失常、低血压、休克、心力衰竭。临床表现治疗介入支架手术外科搭桥手术冠状动脉旁路移植术用于修复或替换梗阻的冠状动脉，以改善心脏心肌血供的手术。手术方法为用移植的血管（常为大隐静脉及乳内动脉）在主动脉及梗阻的冠状动脉远端建立一条血管通路。1.桡动脉—回旋支2.乳内动脉—前降支冠状动脉旁路移植术：大隐静脉—右冠急性心肌梗死冠状动脉血管痉挛血运重建不全心律失常左心功能不全术后出血心包填塞呼吸功能不全术后并发症病情资料患者吴继忠，男，72岁，因“反复胸骨后不适半年余，加重三天”入院，患者老年男性，既往有高血压病史20余年，极高危，最高180/100mmhg，平素服依伦平，倍他乐克控制血压，血压控制可，二型糖尿病５年，口服太罗控制血糖，患者入院后偶发心前区疼痛，遵医嘱服用速效救心丸可缓解。入院查体：T36.8，心率68次/min，血压146/74mmhg，术前予以阿司匹林抗血小板聚集，调脂稳定斑块，控制心率，扩张冠状动脉及改善心肌代谢循环等对症治疗。完善相关检查，于11-09在心内科行冠脉造影示ＬＭ末端90%狭窄ＬＡＤ近中断90-95%狭窄ＬＣＸ弥漫性近中断85-90%狭窄ＲＣＡ近段75-80%狭窄11-11由心内科转入我科拟行ＣＡＢＧ，幻灯片3311-17全麻不停跳冠状动脉旁路移植术术毕转入ICU继续治疗，于11-19安返病房，神志清楚，予以半卧位，面罩吸氧6L/min，持续心电监测，颈静脉在位通畅，心包，纵膈引流管一根，引流通畅，引流出血性液，胸腔闭式引流管一根引流通畅，引流出血性液，保留导尿通畅，色淡黄，左下肢敷料绷带加压包扎固定良好，足背动脉搏动好，记录24小时出入量。术后遵医嘱予以抗炎抗感染，化痰，维持水电解平衡，二甲双胍+瑞格列奈控制血糖，与11-1914：20拔出心包，纵膈引流管，11-21拔出胸腔闭式引流管。11-2408;35患者诉头晕，出汗较多，胸闷，心慌，心率91-144次/min血压72-103/35-70mmhg，遵医嘱应用NS20ml+西地兰0.2mg缓慢静推，NS20ml+多巴胺200mg以5ug/kg/min持续泵入，速尿10mg静推，效果差，遵医嘱再次转入ICU继续治疗。11-25安返病房生命体征平稳，无不适主诉。术前护理诊断11-19潜在并发症：心肌梗死护理目标：患者未发生心肌梗死。护理措施：1.控制体重，指导患者低热量，低脂，低胆固醇，低盐的饮食，多食蔬菜，及粗纤维类的食物，适量水果，少食多餐，避免暴饮暴食。2.适当运动，活动发生以有氧运动为主，运动强度最大时心率部超过（170-年龄）次/min。3.告知患者及家属过劳，过激动，饱餐，寒冷等刺激都可导致心绞痛，甚至心梗的发生，应尽量避免。4.经常巡视患者，加强病情观察，当发现患者发生心绞痛时，遵医嘱立即舌下含服硝酸甘油。5.经常关注患者的心电图及各类心肌酶结果是否有异常.护理评价：11-19：CK：261U/L11-24：CK:49U/LCK-MB:3U/L11-25：CK:65U/L患者未发生心肌梗死。11-04疼痛：胸痛，与心肌缺血缺氧有关护理目标:患者胸痛能有得到及时有效的缓解，疼痛评分小于2分。护理措施：1.评估患者疼痛部位，性质，程度，持续时间，严密监测心率，心律，血压的变化，观察患者有无面色苍白，大汗，恶心，呕吐等。2.心绞痛发作时，立即停止正在进行的活动，立即就地休息片刻。3.指导患者正确使用抗心绞痛的药物，用药后观察患者胸痛变化情况，如15min不缓解，立即汇报医生处理。4.给予患者氧气吸入6L/min。5.安慰患者，解除不紧张情绪，减少或避免诱因。护理评价：11-14：患者胸痛得到及时有效的缓解，疼痛评分小于2分。11-04潜在并发症：高血压急症护理目标：患者未发生高血压急症：护理措施：1.向患者阐明不良情绪可诱发高血压急症，根据其性格特点，提出改变不良性格的方法（军人），避免情绪激动，保持心绪平和，轻松，稳定。2.指导患者遵医嘱服用降压药物（依仑平，倍他乐克），不可擅自增减药量，更不可突然停服，以免血压急剧升高，指导患者尽量避免过劳及寒冷刺激。3.定期检测血压，做到四定，一旦发生血压急剧升高，剧烈头痛，呕吐，大汗，视力模糊，面色及神智改变，肢体运动障碍等症状，立即汇报医生。4.降压药物使用期间，注意观察疗效，用药过程中注意监测血压变化，避免出现血压骤降。护理评价：11-04血压146/74mmhg11-13血压140/62mmhg，11-15血压130/70mmhg患者住院期间未发生高血压急症。11-16知识缺乏：与缺乏术前准备的相关知识。护理目标:患者1日内掌握术前准备的相关知识：护理措施：1.评估患者知识缺乏的范围及接受新知识的能力，有针对性的进行宣教。2.告知患者禁食8h，禁饮4h。3.遵医嘱术区备皮（胸部及双下肢），指导患者沐浴更衣，修剪指甲，练习床上大小便。4.指导患者呼吸功能训练及有效咳嗽咳痰的方法，并检查是否正确。5.嘱患者预防感冒，保证充足的睡眠，术日晨取下所有饰品及义齿。护理评价：11-17患者能够熟练掌握术前准备的相关知识，并能复述。术后护理诊断11-19潜在并发症：出血，与手术血管吻合口多有关护理目标：如患者发生出血并发症能及时发现并妥善处理，患者心包、纵膈、胸腔闭式引流管通畅未出现心包填塞。护理措施：1.妥善安置心包，纵膈，胸腔闭式引流管，避免折叠扭曲受压或脱出。2.保持各引流管通畅，每小时定时挤压，保持管道内负压促进引流，避免血块堵塞，防止心包填塞及胸腔积液。3.注意观察引流液的颜色性质，量，如胸引偏多，每小时大于100ml，应配合医生维持血压稳定，使用止血药物，必要时手术。4.如大量引流突然减少或停止，应观察有无心包填塞的症状。5.每小时总结引流量，并仔细记录引流情况。护理评价：11-21患者未出现出血并发症及心包填塞。11-19低效型呼吸型态：与手术应激有关护理目标：病人能进行有效呼吸，呼吸道通畅，听诊肺部无明显湿罗音护理措施：1.观察病人有无发绀，鼻翼煽动，点头状或张口呼吸，注意观察病人呼吸频率，节律，深度的变化，定时听诊肺部呼吸音并记录。2.保持适宜的温湿度，保证足够的液体入量，预防脱水使痰液粘稠。3.每2h协助病人翻身，拍背，咳痰一次。4.保持呼吸道通畅：及时清理呼吸道的分泌物，痰液粘稠遵医嘱予以兰苏+可比特2支雾化吸入tid，维持有效的氧气吸入。6.遵医嘱应用抗生素及祛痰药物。护理评价：11-21患者呼吸道通畅，听诊肺部无明显的湿罗音。11-22血糖不紊：与手术应激有关护理目标：患者空腹：3.9-6.2mmol/L，餐后2h：7.1-11.1mmol/L护理措施：1.向患者及家属讲解糖尿病的相关知识，介绍饮食疗法，活动疗法，及药物疗法的意义及注意事项。2.遵医嘱定时监测空腹+三餐后2h血糖变化，血糖异常时及时汇报医生，并协助处理。3.正确执行医嘱，准时准量的给予降糖药物，观察药物疗效及副作用。4.告知患者及家属低血糖的表现及出现低血糖时的处理措施，嘱患者外出时应随身携带糖尿病卡片及糖果以备不时之需。5.向患者及家属讲解糖尿病人长期治疗的重要性，使用降糖药物时，勿擅自增减药量。护理评价：11-29患者空腹血糖7.0-7.9mmol/L，餐后2h血糖10.4-14.5mmol/L。11-24心律失常：与心肌排血量减少有关护理目标：患者心律失常得到及时有效的控制和缓解。护理措施：1.当心律失常发作导致胸闷，心悸，头晕等不适时采取半卧位，避免左侧卧位。2.密切观察患者意识，生命体征，予以心电监护，注意用药前，用药过程中，及用药后的心率，心律的变化，以判断疗效和有无不良反应。3.遵医嘱按量给予抗心律失常的药物（ＮＳ20ml＋西地兰0.2mg）静推，静推速度宜慢，一般控制在5-15min内注完。４．予以面罩吸氧6L/min，保持情绪稳定。５．用药过程中，要密切观察药物反应，防止过量或严重的毒副作用的发生、６．积极配合抢救，建立静脉通道，备好抗心律失常的药物，及抢救药物，除颤仪，临时起搏器等。护理评价：11-24患者心律失常得到有效控制，心电监测示窦性心律。11-24有心脏组织灌注不足的危险：与冠状动脉或移植的动脉痉挛有关护理目标：患者动脉痉挛改善，循环功能恢复正常。护理措施：１．每小时准确记录液体出入量。２．持续监测心率，血压，引流量的颜色，性质，尿量的变化，皮肤颜色及末梢温度等，维持环境稳定。３．保持静脉通畅，掌握补液原则，先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾。４．严格监测电解质浓度，适量补充电解质，避免因利尿引起的电解质紊乱。５．遵医嘱合理使用血管活性药物。６．准确记录每小时尿量变化，尿量小于30ml或小于2ml/kg/h时立即汇报医生处理。护理评价：11-24患者动脉痉挛改善，循环功能恢复正常。11-27排尿障碍：与前列腺肥大有关护理目标：患者排尿顺畅。护理措施：１．发现患者排尿障碍，立即汇报医生，明确排尿障碍的类型，原因，行保留导尿术。２．妥善固定引流管，保持有效引流。３．观察患者每小时尿量，颜色，性质和量的变化。４．定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的功能。５．在无菌条件下，每日更换引路袋，做好会阴护理ｂｉｄ，使用洁悠神。护理评价：11-27患者排尿顺畅。右冠状动脉左冠状动脉左回旋支左前降支