冠脉解剖与冠脉造影解读

冠脉解剖与冠脉造影解读CoronaryAngiography冠状动脉造影发展史1929年德国医生Wernerfossmann开始尝试在人体上进行心导管检查的可能性，并在自己身上进行了首例心导管检查术，还拍了第一张心导管检查的X光片。冠状动脉造影发展史1958.10.30一个偶然的机会，儿科心脏病医生MasonSones在给一例瓣膜病患者进行主动脉造影时，无意间将30ml造影剂注入患者右冠状动脉，从而完成了第一例选择性冠状动脉造影。冠脉造影发展史AndreasGruentzig(1939-1985)在前者的基础上于1974年进行了世界上第一例外周血管成形术。MelvinJudkins(1922-1985)血管成形术冠状动脉造影适应症想要做：心绞痛？非侵入性检查疑似：ECGCTA需要做：可疑+职业冠心病治疗急性心梗CABG术前准备冠状动脉造影禁忌症全身情况禁忌：肝肾功能不全恶液质有创检查禁忌：发热感染凝血障碍肾脏功能禁忌：肾功能不全造影剂排出障碍冠状动脉冠状动脉是指分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床部分的血管1.心外膜下和心肌壁外——粗大2.心肌壁内的部分——细小冠脉造影只能显示直径大于0.5mm血管冠状动脉主要分支左冠状动脉（LCA,LeftCoronaryArtery）左主干（LM,LeftMainCoronaryArtery）左前降支（LAD,LeftAnteriorDecendingBranch）左回旋支（LCX,LeftCircumflexBranch）右冠状动脉（RCA,RightCoronaryArtery）左主干左冠状动脉开口于左冠窦内（98%）或窦外（2%）。左冠状动脉供应左室、左房、右室前壁和室间隔前2/3～3/4的心肌LM长度0～4cm，多数0.6~1.0cmLM分支:LAD,LCX,中间支（Ramusmedianus）理想体位：LAOcaudalandcranialAPcaudalandcranial心脏示意图心脏示意图左前降支行程：左主干延续，沿前室间沟走行，绕过心尖（78%），止于心脏的膈面供应：部分（45~55%）左室，室间隔前2/3,心尖，右室前壁分支：对角支（DiagonalBranches,D），前间隔支（AnteriorSeptalArtery,S），左圆锥支（LeftConusArtery）中间支（37%），行程类似第一对角支左回旋支行程：沿左房室沟走行，止于心脏膈面供应：左心房壁、左心室（15~25%）如为左优势型，则供应40%左心室分支：钝缘支（ObtuseMarginalBranch，OM），左房支，左室前支，左室后支，窦房结支（38%）右冠状动脉开口：94%于右冠窦内，6%窦外走行：右房室沟内，通过心脏右缘止于膈面供应：右房，右室前壁，25~35%左室分支：右圆锥支（Conus）锐缘支（MarginalBranch）后降支（PosteriorDescendingBranch）左室后支（PosteriorBranchofLeftVentricular）右室支，窦房结支，房室结支常用投照体位体位缩写：左前斜位（LAO,LeftAnteriorOblique)右前斜位（RAO,RightAnteriorOblique)后前位即正位（AP,AnteriorPosterior）头位cranial足位caudal侧位Lateral投照基本概念冠脉造影体位示意图投射角度冠状动脉造影投照60°LAO30°RAO头位与足位图象增强器X-线管图象增强器X-线管冠状动脉常用体位左冠状动脉：LAOcranialandcaudalRAOcranialandcaudalAPcranialLateral右冠状动脉：RAO,LAO,APcranialandcranial左冠状动脉LAO45Caudal30LMLCXLADOM左冠状动脉APCranial30间隔支对角支左冠状动脉LAO45Cranial30LADLCX左冠状动脉RAOCranial支架置入处3.0*24mm左冠状动脉RAOCaudalLCXOM1右冠状动脉LAO45圆锥支PLVPDA右室支锐缘支房室结支80%狭窄部位右冠状动脉LAO45圆锥支右室支PDAPLV支架置入处4.0*19mm右冠状动脉RAO30PDAPLV1,2,3右室支右冠状动脉APCranial30RAO30º+CRA20º（右肩位）LAO45º+CAU20º（脾位、蜘蛛位）RAO30º+CAU20º（肝位）左侧位优势冠脉Dominance表示由哪一侧冠状动脉供应室间隔的膈面和左室的膈面部分定义1.该冠脉到达后十字交叉并发出后降支PDA定义2.该冠脉发出PDA并同时有大的左室后侧支PLV85%右优势,8%左优势,7%均衡型左优势冠脉左优势冠脉APCaudal左优势冠脉LAOCaudal旁路移植血管BypassGraft1.动脉桥血管：内乳动脉IMA（InternalMammalArtery）桡动脉（radialartery）2.静脉桥血管大隐静脉SVG（SaphenousVeinGrafts）SVG—OMLAOCaudalSVG—OMAPCaudalSVG—OMSVG—RCALAOSVGLIMA—LADAPCranialLIMA—LADAPCranialRIMA—RCARIMA—RCA冠脉斑块的形态学分类局限性病变：病变长度10mm管状病变：病变长度10~20mm弥漫性病变：病变长度20mm偏心性病变：病变斑块偏向管腔一侧同心性病变：斑块以管腔中心均匀分布成角性病变：病变处血管成角45度狭窄性病变：病变血管管腔狭窄但未闭塞闭塞性病变：病变血管无造影剂显影不规则性病变：轻度的管腔不光滑病变25%软斑块病变钙化病变溃疡病变瘤样病变夹层病变血栓病变冠脉痉挛冠脉肌桥冠脉斑块的组织学分类AHA/ACC狭窄病变分型A型:局限性Discrete向心性Concentric导管易进入病变ReadilyAccessible血管段弯曲45度病变外形光滑SmoothContour无或轻度钙化Littleornocalcification非开口Non-ostial未累及大分支Nomajorsidebranchinvolved无血栓AbsenceofthrombusAHA/ACC狭窄病变分型B型：管状病变Tubular偏心性Eccentric外形不规则IrregularContour中度弯曲病变Moderatelytortuousity中度成角病变Moderateangulated（45~90）中重度钙化Moderate-heavycalcification新近完全闭塞（3月）TotalOcclusion开口病变Ostial累及大分支但可以保护Bifurcation血栓ThrombuspresentAHA/ACC狭窄病变分型C型：弥漫性病变Diffuse病变血管近端极度弯曲Excessivetortuosity病变成角严重Extremelyangulated慢性完全闭塞TotalOcclusion（3m）累及大分支且无法保护Inabilityprotectmajorsidebranch变性伴纤维化的桥血管病变DegeneratedSVG冠状动脉造影结果判定—判断方法目测直径法常用有经验术者准确性高密度测定法耗时计算机准确性更高面积测定法不常用冠脉内超声准确性最高技术条件要求高耗费资金大冠状动脉造影结果判定—Proudilit狭窄程度分级一级：正常直径无冠状动脉狭窄二级：轻度狭窄狭窄小于30%三级：中度狭窄狭窄介于30%~50%间四级：重度狭窄狭窄介于50%~90%间五级：次全闭塞狭窄程度大于90%六级：完全闭塞管腔完全闭塞，无血流通过冠状动脉造影结果判定—狭窄形态特征向心性狭窄狭窄围绕管径均匀分布偏心性狭窄狭窄以管径上局部增厚为主局限性狭窄狭窄长度小于10毫米管状性狭窄狭窄长度介于10~20毫米间弥漫性狭窄狭窄长度大于20毫米管腔不规则狭窄程度小于25%弥漫性病变管腔全闭塞狭窄充满整个管腔无血流通过冠脉血流分级TIMI分级（ThrombolysisinMyocardialInfarctionTrail,TIMI）TIMI0级：闭塞远端血管无血流TIMI1级：病变远端血管有前向血流,但不能充盈远端血管床TIMI2级：造影剂能缓慢充盈远端血管床（3个心动周期）TIMI3级：造影剂迅速充盈和清除（3个心动周期）左主干局限性病变治疗前治疗后病变长度1mm开口病变成角病变病变处夹角45溃疡及偏心病变病变斑快偏向血管一侧迂曲病变严重钙化病变钙化病变血栓病变夹层病变SVG病变分叉病变分叉病变分型分叉病变—铲雪效应对吻球囊KissingBalloon冠脉侧支循环1.冠脉间侧支循环：侧支来自同侧或对侧血管，行逆行性供血2.桥状侧支循环：侧支来自病变血管段（严重狭窄或闭塞）的近端，行前向性供血良好的侧支循环的供血相当于病变血管狭窄90%侧支循环分级Rentrop分级0级：无1级：勉强见侧支循环,心外膜血管不能显影2级：部分侧支循环,造影剂进入,不能使靶心外膜血管完全的显影3级：完全灌注,心外膜血管完全显影RCA闭塞后的侧支循环LAD闭塞后的侧支循环LCX闭塞后的侧支循环冠脉造影的局限性1.对冠脉病变狭窄评估的局限性2.对冠脉病变性质和形态学特征评估的局限性3.指导介入治疗的局限性4.识别小血管病变时的局限性5.影响冠脉造影精确性的因素冠脉造影的局限性冠脉造影的局限性冠脉造影与IVUS图像比较造影正常的病变临界病变评价FFR评价临界病变FFR:FractionalFlowReserve血流储备分数冠状动脉造影结果判定—诊断结果ABCA：首先诊断几支血管受累单支病变两支病变三支病变B：特定血管受累节段前降支中远段狭窄回旋支近端狭窄C：特定节段受累程度前降支中段重度狭窄回旋支近端轻度狭窄