压力性损伤指南解读

压力性损伤防治指南解读手术室五官科小组2017年03月7日压疮指南泛太平洋地区压力性损伤的防治临床实践指南主要内容压力性损伤的风险评估压力性损伤的预防压力性损伤的评估和监测压力性损伤的治疗国际NPUAP-EPUAP压疮定义2014年国际NPUAP-EPUAP（压疮咨询委员会）压疮定义压疮是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，由压力或者压力联合剪切力引起的。2007年NPUAP压疮定义压疮是指皮肤或/和皮下组织由于压力或复合有剪切力、和或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处。压力性损伤（PI）的风险评估一、增加PI发生风险的相关因素压力接触增加组织耐受性减低•外因•内因与行动（移动）、活动受限或感知有关，如：脊髓损伤、中风、多发性硬化、外伤、肥胖、糖尿病、认知缺损、药物的使用、手术等指皮肤及其支撑结构耐受压力影响的能力，在皮肤表面到骨骼肌之间起到缓冲和转移压力负荷的作用剪切力、摩擦力、潮湿PI风险营养人口学特征氧输送皮肤温度慢性疾病压力感知受损剪切力摩擦力组织耐受性内因压力行动受限活动受限外因潮湿压力性损伤（PI）的风险评估二、识别发生PI的高危患者结构化风险评估的总体推荐意见•1.尽快进行结构化风险评估（不超过入院8小时），以鉴别有压疮风险患者。•2.根据患者的病情特点需要尽可能地重复进行风险评估。•3.若患者情况显著改变，则进行再次评估。•4.每次风险评估都要进行全面的皮肤检查，以评价完好皮肤是否有变化。•5.记录下所有的风险评估内容。•6.经确认有发生压疮风险的患者，应对其制定并执行以风险为基准的预防计划。风险因素评估1.使用结构化方法进行风险评估，要包括对活动/移动能力及皮肤状况的评估。•1.1.考虑到卧床和或坐轮椅的患者存在发生压疮的风险。•1.2考虑到移动能力受限对压疮风险的影响卧床或坐轮椅通常被描述为活动能力受限。个体移动频率的减少或移动能力的下降通常被描述为移动受限。1.3.对卧床和或坐轮椅者进行完整而全面的风险评估，以指导预防措施的执行。•移动和活动受限可被视作压疮出现的必要条件。若无上述情况，其他的风险因素一个不会导致压疮。•1.4考虑到有Ⅰ期压疮的患者存在压疮进展的风险，或有出现新发Ⅱ期以及更严重压疮的风险。•1.5考虑到已有压疮的患者（任何分期）存在再发生压疮的风险。•1.6考虑到皮肤有压疮风险方面的综合状况。2.考虑到如下因素对压疮形成风险的影响：•灌注及氧合。•较差的营养状态•皮肤潮湿度增加3.考虑到如下因素对压疮形成风险的潜在影响：•体温升高•年龄增长•感官认知•血液学指标•总体健康状态压力性损伤（PI）的风险评估内容评估内容应包含临床病史PI风险评估量表皮肤评估移动度和活动度的评估营养评估失禁评估认知评估外在风险因素的评估CBR压力性损伤（PI）的风险评估工具风险因素评估表Braden量表Waterlow评估表Norton评估表有效的、可信的，可用于成人PI风险评估Braden评分量表皮肤及组织评估建议1.对于存在压疮风险的患者，进行全面的皮肤评估。•入院后8小时内尽快评估（或在社区诊所首诊是评估）•作为每次风险评估的组成部分，•根据临床结构和患者风险程度，持续进行评估，•患者出院前评估。（证据强度=C）1.1.当全身状况恶化时，应提高皮肤评估的频次。（证据强度=C）进行从头到脚的评估，特别关注骨隆处的皮肤，包括骶部，坐骨结节，大转子和足跟。每次给患者体位变幻时都是进行简要皮肤评估的机会。2.经确认有压疮风险的患者，检查其皮肤有无红斑。（证据强度=C）警告：摆放患者体位是要尽可能避免使红斑区域受压。2.1鉴别出红斑区原因与范围。（证据强度=C）鉴别出皮肤发红区域是否指压不变白。2.2使用指压法或透明压板法，来评估皮肤是否可变白。3.每次皮肤评估时要纳入如下要素。皮温水肿受检组织相对于周围组织硬度的改变。3.1对肤色较深的患者进行皮肤评估时，要优先评估皮温、水肿、受检组织相对于周围组织硬度的改变。由于并非总能在颜色较深的皮肤上发现红斑，所以对肤色较深者来说，局限热感，水肿，受检组织相对周围组织硬度的改变是早期压疮所致的重要指标。3.2每次皮肤评估时都进行局部疼痛的评估。4.对医疗器械下方和周围受压皮肤进行检查至少每天二次，查看周围组织有无压力相关的损伤。4.1对易发生体液移动和或表现出局部/全身水肿的患者，在皮肤-器械接触区域进行更为频繁的皮肤评估（每天二次以上）。体液容量状况的变化，或低蛋白血症，可导致局部或全水肿，导致原本贴合良好的医疗器械对皮肤施加压力，导致压疮形成。压力性损伤（PI）的风险评估皮肤评估入院时观察所有患者的皮肤，并在每次变换体位时观察PI的各项指征红斑褪色反应局部发热水肿硬结皮肤破损压力性损伤（PI）的风险评估营养筛查及评估使用可靠的并适合临床机构的营养筛查和评估工作进行营养筛查和评估营养筛查及评估向营养专家咨询患者的营养筛查和营养评估意见向营养专家咨询如何选择合适的营养筛查和评估工具营养筛查及评估评估内容体重、身高、体质指数无明显原因的体重增加或减低食物摄入情况牙齿和口腔情况有无吞咽困难药物/营养的相互作用获得及准备食物的能力文化的影响营养筛查及评估营养不良或有营养不良风险患者进行生化检查电解质、肌酐、尿素白蛋白、C反应蛋白、总蛋白、转铁蛋白胆固醇血红蛋白维生素B12铁、叶酸压力性损伤（PI）的风险评估社会心理评估收集患者的社会心理病史资料，判断影响PI防治的因素精神状态、心理学症状（有无抑郁）患者喜好、生活质量社会支持、经济支持和教育需求文化和种族压力性损伤（PI）的风险评估对患者进行有效PI防治的教育压力性损伤（PI）的预防二、皮肤保护执行预防措施保护患者的皮肤合适的体位及搬运提供转运的设备，帮助减少转运中的剪切力及摩擦力不用力按摩患者的皮肤管理失禁避免皮肤过度潮湿使用水润性皮肤保护剂预防性皮肤护理推荐意见1.摆放患者体位时，尽量避免使红斑区域受压。红斑区表明身体尚未从既往受压中恢复，需要避免进一步反复受压。2.保持皮肤清洁干燥。2.1使用PH值平衡的皮肤清洁剂。3.不可按摩或用力擦洗有压疮风险的皮肤。4.制定个性化失禁管理计划。4.1失禁患者排便后及时清洗皮肤。5.使用皮肤屏障保护产品，避免皮肤暴露于过度潮湿环境中，从而降低压疮损伤风险。潮湿所致皮损并非压疮，但潮湿所致皮损的存在可增加压疮风险。6.考虑使用润肤剂来保护干燥皮肤，以降低皮损风险。6.1勿使用二甲基亚砜软膏来预防压疮。压力性损伤（PI）的预防三、营养支持对PI高危患者。除提供常规饮食外，还要提供高蛋白的口服营养制剂压力性损伤（PI）的预防四、支撑面高危患者的病床和推车上放置高规格的持续性减压泡沫床垫羊皮制品只能作为辅助工具。压力性损伤（PI）的预防压力性损伤（PI）的预防×压力性损伤（PI）的预防压力性损伤（PI）的预防压力性损伤（PI）的预防在PI患者的手术台上放置高规格的被动（持续低压）泡沫床垫或者主动（交替压力）床垫手术中患者的体位应为足跟抬高、膝部屈曲、使腿部重量沿着小腿分散，以减少PI的风险压力性损伤（PI）的预防手术过程中PI的风险因素手术时间的长短手术中低血压发生的增加手术中体温的降低手术后24小时内活动量降低压力性损伤（PI）的预防压疮预防的新兴疗法微环境的控制1.选择支撑时，考虑是否有附加特征的需求，如控制温湿度的能力。1.1.选择支撑面覆盖物时，考虑是否需要温湿度控制。任何与皮肤接触的表面都有可能影响微环境。总体效应取决于支撑面的性质及覆盖物的类型。2.不要将热装置（如热水瓶、热垫、电热毯）直接放在皮肤表面上或压疮上。压疮预防的新兴疗法预防性敷料1.考虑在经常受到摩擦力与剪切力影响的骨隆突处（如足跟、骶尾部）使用聚氨酯泡沫敷料预防压疮。2.选择预防性敷料时要考虑：敷料控制微环境的能力敷料贴敷及去除的容易程度敷料可定期反复打开，以评估检查皮肤的特性敷料形态需要符合贴敷的解剖部位合适的敷料尺寸。各种预防性敷料性质各异；要选择适合于患者个体及临床应用的敷料。压疮预防的新兴疗法纺织面料1.考虑使用丝质面料而非棉质或棉类混纺面料来降低剪切力与摩擦力。2.使用肌电刺激来预防压疮对于脊髓受损患者，考虑在有压疮形成风险的解剖部位使用电刺激。新证据表明，电刺激（ES）可诱发间歇性强制肌肉收缩，并降低身体风险部位出现压疮的危险，脊髓受损（SCI）的患者尤为如此。评估和监测PI使用经过验证的PI愈合量表进行评估和监测---CPI的治疗措施选择伤口敷料的依据---CBR全面持续的临床评估管理好疼痛、渗液、气味和感染伤口的大小和部位费用和可获得性患者的喜好PI的治疗措施能量摄入1、根据基础医学状况和活动能力提供个体化能量摄入。2、经评估有营养不良风险且有压疮风险的成人，提供30至35Kcal/KG体重的热量。3、经评估有营养不良风险且存在压疮成人，提供30至35Kcal/KG体重的热量。4、根据体重变化或肥胖水平调整热量摄取水平。体重偏轻或有显著的非意愿性体重降低的成年患者可能需要额外热量摄入。PI的治疗措施所有卫技人员应当接受有关PI预防、评估以及管理的教育---CPIⅢ期或Ⅳ期患者、对于现存治疗措施无反应，应该评估采取外科手术治疗---CBRPI的治疗措施以下措施还没有足够的证据来推荐使用高压氧治疗红外线治疗激光治疗各种局部药物