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强直性脊柱炎是由什么原因引起的？AS的病因目前尚未完全阐明大多认为遗传感染免疫环境因素等有关1.遗传遗传因素在AS的发病中具有重要作用据流行病学调查AS病人HLA-B27阳性率高达90%～96%而普通人群HLA-B27阳性率仅4%～9%;HLA-B27阳性者AS发病率约为10%～20%而普通人群发病为1‰～2‰相差约100倍有报道AS一组亲属患AS的危险性比一般人高出20～40倍[12]国内调查AS一级亲属患病率为24.2%比正常人群高出120倍HLA-B27阳性健康者亲属发生AS的机率远比HLA-B27阳性AS病人亲属低所有这些说明HLA-B27在AS发病中是一个重要因素但是应当看到一方面HLA-B27阳性者并不全部都发生脊柱关节病另一方面约有5%～20%脊柱关节病病人检测HLA-B27呈阴性提示除遗传因素外还有其他因素影响AS的发病因此HLA-B27在AS表达中是一个重要的遗传因素但并不是影响本病的唯一因素有几种假设可以解释HLA-B27与脊柱关节病的关节：①HLA-B27充当一种感染因子的受体部位;②HLA-B27是免疫应答基因的土改的决定对环境激发因素的易感性;③HLA-B27可与外来抗原交叉反应从而诱导产生对外来抗原的耐受性;④HLA-B27增强中性白细胞活动性籍助单克隆抗体细胞毒性淋巴细胞免疫电泳及限制片段长度多形态法(restrictionfragmentlengthpolymorphism)目前已确定HLA-B27约有7种或8种亚型[1]HLA-B27阳性的健康者与脊柱病病人可能有遗传差别例如所有HLA-B27个体都有一个恒定的HLA-B27M1抗原决定簇针对此抗原决定簇的抗体可与HLA-B27交叉反应多数HLA-B27分子还有M2抗原决定簇HLA-B27M2阴性分子似乎比其他HLA-B27亚型与AS有更强的联系尤其是亚洲人而HLA-B27M2阳性亚型可能对Reiter综合征的易感性增强现已证明HLA-B27M1与M2两种抗原决定簇和致关节因素绍克雷白菌志贺杆菌和那尔森菌能发生交叉反应反应低下者似乎多表现为AS反应增强者则发展为反应性关节炎或Reiter综合征2.感染近年来研究提示AS发病率可能与感染相关Ebrimger等发现AS病人大便中肺炎克雷白菌检出率为79%而对照组30%;在AS活动期中肠道肺炎克雷白菌的携带率及血清中针对该菌的IgA型抗体滴度均较对照组高且与病情活动呈正相关有人提高克雷白菌属与HLA-B27可能有抗原残期间交叉反应或有共同结构如HLA-B27(宿主抗原残基72至77)与肺为克雷白菌(残基188至193)其有同源性氧基酸序列其他革兰阴怀菌是否有抗体与这种合成的肽序列结合HLA-B27阳性AS病人有29%而对照组仅5%[15]Mason等统计83%男性AS病人合并前列腺炎有的作者发现约6%溃疡性结肠炎合并AS;其他报道也证实AS的病人中溃疡性结疡炎和局限性肠炎发生率较普通人群高许多故推测AS可能与感染有关Romonus则认为可能盆腔感染经淋巴途径播散到骶髂关节再经脊柱静脉丛播散到脊柱但在病变部位未能找到感染原(细菌或病毒)3.自身免疫有人发现60%AS病人血清补体增高大部分病例有IgA型类湿因子血清C4和IgA水平显著增高血清中有循环免疫复合物(CIC)但抗原性质未确定以上现象提示免疫机制参与本病的发病4.其它创伤内分泌代谢障碍和变态反应等亦被疑为发病因素总之目前本病病因未明尚无一种学说能完满解释AS的全部表现很可能在遗传因素的基础上的受环境因素(包括感染)等多方面的影响而致病强直性脊柱炎的局部表现有哪些:35来源：1．强直性脊柱炎患都早期疼痛较轻，只有晨僵与腰部肌肉韧带压痛点，往往被诊断为风湿痛、纤维织炎，甚至被认为有神经官能症。向腿部有放射痛的还长期被诊断为腰腿痛和坐骨神经痛。下腰痛和脊柱僵硬是最为常见的表现。下腰痛发生缓慢，钝痛状，讲不清痛在什么地方，有时牵涉至臀部。也可以疼痛很严重，集中在骶髂关节附近，放射至髂嵴、股骨大转子与股后部，一开始疼痛或为双侧，或为单侧，但几个月后都变为双侧性，并出现下腰部僵硬。晨僵是极常见的症状，可以持续时间长达数小时之久。长期不活动使僵硬更为明显，病人往往诉说由于僵硬与疼痛，起床十分困难，只能向侧方翻身，滚下床沿才能起立。早期时体征不多，可有轻度腰椎活动受限，但只在过伸或侧屈时才能察觉。检查脊柱有无强直应该从脊柱的过伸、侧屈与旋转等方面全面检查。下列方法（Schober试验）有所帮助：病员直立位时在第5腰椎棘突上作一记号，再在脊柱中线距该记号10cm处作第二个记号。嘱病员最大限度前屈脊柱而膝关节保持完全伸直位，在正常情况下，两点之间距离可增加5cm以上，即可达15cm以上。增加不足4cm，可视为腰椎活动减少。骶髂关节处可有压痛，但一般不严重，随着病变进展，骶髂关节处于强直，此时该部位可以完全无痛，而脊柱强硬成为主要体征之一。病员能保持双膝伸直位时将指尖触及地板并不能据此而认为腰部并无活动障碍，因为良好的髋关节完全可以起代偿作用。病变继续发展便会出现胸椎后凸与颈椎发病。此时诊断比较容易。病员靠壁站立，他的枕部无法触及墙壁，严重时可有重度驼背畸形，病员双目无法平视，他只能靠屈曲髋与膝才能得以代偿。至于颈部表现，一般发病较迟；也有只限于发展至胸段便不再向上延伸的。少数病员早期即发生颈部症状，并迅速强直于屈颈位。2．骨骼外病变主要为眼部病变，可有急性葡萄膜炎，发生率可高达25％。心血管疾患有主动脉炎，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，房室传导阻滞和心包炎等。肺部病变主要为肺上叶进行性纤维化。神经系统病变常为继发性，有自发性寰枕关节半脱位和马尾神经受压表现。后者表现为大小便障碍与会阴部鞍区状麻木。3．胸廓扩张度减弱随着病变向胸段脊柱发展，肋脊关节受累，此时出现胸痛，并有放射性肋间神经痛。只有少数病人自己发觉吸气时胸廓不能充分扩张。因肋脊关节强直，在检查时可发现吸气时胸廓不能活动而只能靠膈肌呼吸。在正常情况下，最大限度吸气与呼气，于第四肋间处的活动度可达5cm以上。不足5cm者应视为胸廓扩张度减弱。早期很少有肺功能削弱的。至后期时，由于重度脊柱后凸与丧失胸廓扩张能力，使肺通气功能明显减退。4．周围大关节炎症35％的强直性脊柱炎可有周围关节炎，以髋关节最为常见。通常为双侧性，起病慢，很快出现屈曲挛缩和强直，为保持直立位，往往膝部有代偿性屈曲。肩关节为第二个好发部位。偶有膝关节病变。其它关节少有发病。5．关节外骨骼压痛点主要发生在胸肋交界处、棘突、髂嵴、股骨大转子、胫骨结节、坐骨结节和足跟，有时这些症状也可以早期出现。强直性脊柱炎可以并发哪些疾病？AS可侵犯全身多个系统并发多种疾病：1.心脏病变：以主动脉瓣病变较为常见据尸检发同约25%AS病例有主动脉根部病变心脏受累在临床上可无症状亦可有明显表现临床有不同程度主动脉瓣关闭不全者约1%;约8%发生心脏传导阻滞可与主动脉瓣关闭不全同时存在单独发生严重者因完全性房室传导阻滞而发生阿一斯综合征当病变累及冠状动脉口时可发生心绞前少数发生主动脉瘤心包炎和心肌炎合并心脏病的AS病人一般年龄较大病史较长脊柱炎及外周关节病变较多全身症状较明显Gould等检查21例AS病人心功能发现AS病人的心功能明显低于对照组2.眼部病变：长期随房25%AS病人有结膜炎虹膜炎眼色素层炎或葡萄膜炎后者偶可并发自发性眼前房出血虹膜炎易复发病情越长发生率愈高但与脊柱炎的严重程度无关有周围关节病者常见少数可先于脊柱炎发生眼部疾病常为自限性有时需用皮质激素治疗有的未经恰当治疗可致青光眼或失明3.耳部病变：Gamilleri等报道42例AS病人中1/2例(29%)发生慢性中耳炎为正常对照的4倍而且在发生慢性中耳炎的AS病人中其关节外明显多于无慢性中耳炎的AS病人4.肺部病变：少数AS病人后期可并发上肺叶斑点状不规则的纤维化病变表现为咳痰气喘甚至咯血并可能伴有反复发作的肺炎或胸膜炎X线检查显示双侧肺上叶弥漫性纤维化可有囊肿形成与实质破坏类似结核需加以鉴别5.神经系统病变：由于脊柱强直及骨质疏松易使颈椎脱位和发生脊柱骨折而引起脊髓压迫症;如发生椎间盘炎则引起剧烈疼痛;AS后期可侵犯马尾发生马尾综合征而导致下肢或臀部神经根性疼痛;骶神经分布区感染丧失跟腱反射减弱及膀胱和直肠等运动功能障碍6.淀粉样变：为AS少见的并发平有报道35例AS中常规直肠粘膜活检发现3例有淀粉样蛋白的沉积大多没有特殊临床表现7.肾及前列腺病变：与RA相比AS极少发生肾功能损害但有发生IgAD肾病的报告AS并发慢性前列腺炎较对照组增高其意义不明强直性脊柱炎应该如何治疗？AS的治疗由于病因不明了尚缺乏要治的方法亦无阻止本病进展的有效疗法所幸许多病人骶髂关节炎发展至Ⅱ或Ⅲ级后并不再继续发展仅少数人可进展至完全性关节强直AS治疗的目的的在于控制炎症减轻工缓解症状维持正常姿势和最佳功能位置防止畸形要达到上述目的关节在于早期诊断早期治疗采取综合措施进行治疗包括教育病人和家属体疗理疗药物和外科治疗等1.教育病人⑴本病治疗从教育病人和家属着手使其了解疾病的性质大致病程可能采用的措施以及将来的预后以增强抗病的信心和耐心取得他们的理解和密切配合⑵注意日常生活中要维持正常姿势和活动能力如行走坐位和站立时应挻胸收腹睡觉时不用枕或用薄枕睡硬木板床取仰卧位或俯卧位每天早晚各俯卧半小时;肾力所能及的劳动和体育活动;工作时注意姿势防止脊柱弯曲畸形等⑶保持乐观情绪消除紧张焦虑抑郁和恐惧的心理;戒烟酒;按时作息肾医疗体育锻炼⑷了解药物作用和副作用学会自行调整药物剂量及处理药物副作用以利配合治疗取得更好的效果2.体疗体育疗法对各种慢性疾病均有好处对AS更为重要可保持脊柱的生理弯曲防止畸形;保持我廓活动度维持正常的呼吸功能;保持骨密度和强度防止骨质疏松和肢体废用性肌肉萎缩等具体可作以下运动⑴深呼吸：每天早晨工作休息时间及睡前均应常规作深呼吸运动深呼吸可以维持胸廓最大的活动度保持良好呼吸功能⑵颈椎运动：头颈部可作向前向后向左向右转动以及头部旋转运动以保持颈椎的正常活动度⑶腰椎运动：每天作腰部运动前屈后仰侧弯和左右旋转躯体使腰部脊柱保持正常的活动度⑷肢体运动：可作俯卧撑斜撑下肢前屈后伸扩胸运动及游泳等游泳既有利于四肢运动又有助于增加肺功能和使脊柱保持生理曲度是AS最适合的全身运动病人可根据个人情况采取适当的运动方式和运动量开始运动时可能出现肌肉关节酸痛或不适但运动后经短时间休息即可恢复如新的疼痛持续2h以上不能恢复则表明运动过度应适当减少运动量或调整运动方式3.物理治疗理疗一般可用热疗如热水浴水盆浴或淋浴矿泉温泉浴等以增加局部血液循环使肌肉放松减轻疼痛有利于关节活动保持正常功能防止畸形4.药物治疗据Gram和Husby1992年报道[28]治疗AS的药物可分为三类：①抑制病情活动影响病程进展的药物如柳氮磺胺吡啶适用于病情活动的AS伴外周关节炎的AS和新近发现的AS②非甾体抗炎药适用于夜间严重疼痛及僵硬病人可在睡前服用③镇痛药与肌松药如镇痛新强痛啶肌舒平常用于长期应用非甾体类抗炎药无效者临床常用药物如下：⑴非甾体类抗炎药(NSAIDs)有消化止痛减轻僵硬和肌肉痉挛作用①保泰松0.1g每日3次口服过去常用此药后发现该药浮肿血尿等副作用故目前一般不主张使用②吲哚美辛(消炎痛)25～50mg每日3～4次口服为目前常用的首选药物③其它尚有萘普生0.25g一日2次口服;布洛芬0.1g每日3次口服;炎痛喜康20mg每日一次口服等均可选用④Oxaprozin[29]成人600～1200mg每日一次口服小儿每日每公斤体重10～20mg口服副作用为胃肠反应肾脏损害处长出血时间等妊娠及哺乳期妇女一般首选布洛芬[22]⑵柳氮磺胺吡啶(sulfasalzine,SSZ)SSZ是5-氨基水杨酸(5-ASA)和磺胺吡啶(SP)的偶氮复合物80年代开始用于治疗AS剂量由0.25g每日3次开始每周增加0.25g至1.0g每日3次维持药效随服药时间的处长而增加服药有效率半年为71%1年为85%2