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强直性脊柱炎的评估AssessmentsinAnkylosingSpondylitis学习目的•复习AS评估的项目与方法•讨论交流如何做好病房和门诊的AS患者的临床记录•ASAS工作组推荐了一系列核心指标应用于AS的评估，根据不同的目的各有所侧重项目评估方法1.患者总体评估NRS/VAS评价过去1周的情况2.脊柱痛NRSVAS评价过去1周由AS所致的脊柱夜间痛和总体背痛3.脊柱僵硬NRS/VAS评价过去1周晨僵4.脊柱活动度胸廓扩张度、改良的Schober试验、枕墙距、脊柱侧弯5.生理功能BASFI6.疲劳NRS/VAS评价患者过去1周的疲劳程度。7.急性期反应物ESR或CRP8.外周关节和肌腱附着点炎44个关节计数法及合理有效的肌腱附着点炎评价方法9.脊柱X－Ray颈腰椎正侧位10.髋X－Ray骨盆相•DC-ART(disease-controllingantirheumatictreatments)治疗评估：包括项目1－9•SM-ARD(symptommodifyingantirheumaticdrugs)和物理治疗评估：包括项目1－6•日常临床记录：包括项目1－81.患者的总体评价（patientglobalassessment，PGA）•目前尚无一种方法能够完全客观地反映疾病对患者的影响。•患者总体评价是一个敏感的指标，在临床工作中能较好反映疾病对患者造成的影响程度。1.患者的总体评价（PGA）•评价方法是采用数字等级尺度（numericalratingscale）视觉模拟尺度（visualanaloguescales,VAS,0－10cm）对患者过去1周的情况进行评价。•BathAnkylosingSpondylitisGlobalscore(BAS-G)也可以用于患者的总体评价，这个方法结合了两个VAS评分，对反映长期的疾病过程有更大的帮助。2.脊柱痛（SpinalPain）•炎症性背痛（IBP）是AS的主要症状之一。•ASAS工作组认为患者过去1周由AS所致的脊柱夜间痛和总体背痛能够比较全面地反映炎症性背痛的情况。评价方法是采用VAS或NRS对患者过去1周的情况进行评价。引自《临床风湿病学》3.脊柱僵硬（Stiffness）•脊柱僵硬的评价主要是参考晨僵的评价，这是一个反映疾病活动度和机体功能受影响程度的炎性指标。•ASAS工作组推荐晨僵的评价应结合晨僵时间以及过去一周晨僵的平均程度两项指标。同样使用VAS或NRS评分。4.脊柱活动度（Spinalmobility）•脊柱活动度：有多种检查脊柱活动度的方法，都是可信及有效的。•推荐使用枕墙距、胸廓扩张度、改良的Schober试验。ASAS推荐增加腰椎侧弯的指标。枕墙距枕骨结节到墙的水平距离,正常值为0。胸廓扩张度第四肋间隙水平（女性乳房下缘）深吸气末与深呼气末的胸围差，正常值5cm改良的Schober试验髂后上棘水平连线的中点，向上作10cm标记，令患者弯腰，上下两点距离。指地距（前指地距）患者向前弯腰（保持双腿直立），测量中指尖到地面的距离。腰椎侧弯（侧指地距）患者侧弯腰（保持双腿直立），测量中指尖到地面的距离。4.脊柱活动度（Spinalmobility）4.脊柱活动度（Spinalmobility）Bath强直性脊柱炎测量指数（BASMI）5个评估项目的总和得BASMI结果012轻中重侧向腰椎曲度(cm)＞10cm5-10cm＜5cm枕墙距(cm)＜15cm15-30cm＞30cm改良Schober(cm)＞4cm2-4cm＜2cm最大的踝间距(cm)＞100cm70-100cm＜70cm颈椎旋转度＞70°20-70°＜20°脊柱活动测量器检查腰椎活动度：如左图，测量器由两支长42cm的金属杆构成，一端为可滑动连结、另一端12cm处弯曲35’，其中一支末端连有180度的量角器。检查时将带量角器的一端置于骶骨，使支点位于第5腰椎与第1骶椎椎间盘水平；另一瑞置第l胸椎骨突，然后令病人前屈(保持双膝直立)，记录角度改变，小于40度者为异常。同样方法可测定后伸、侧屈范围。引自《临床风湿病学》4.脊柱活动度（Spinalmobility）•需要指出的是，脊柱活动度受限，有时候很难区分是急性炎症引起还是脊柱强直所致，因此，单独的脊柱活动度评价意义有限，需要结合患者的其它临床资料及影像学。5.生理功能（Physicalfunction）•生理功能的评价能够反映AS患者的生活质量。BASFI（BathAnkylosingSpondylitisFunctionalIndex）6.疲劳（Fatigue）•疲劳是AS的主要临床表现之一，有报道65％患者以疲劳为主要症状。•采用NRS/VAS评分来评价患者过去1周的疲劳程度。7.急性期反应物（Acute－phasereactant）•推荐使用ESR和CRP作为急性期反应物评价指标。•必须指出：ESR或CRP与AS的其他指标无良好的一致性，高达40％的AS患者处于病情活动时，其ESR或CRP却不升高，而外周关节受累或存在关节外疾病（如IBD）时，却常常有ESR或CRP升高。8.外周关节和肌腱附着点炎（Peripheraljointsandentheses）•ASAS工作组推荐采用44个关节计数法，包括胸锁、肩锁、肩、肘、腕、膝、踝、掌指、跖趾、近端指间关节•工作组推荐对肿胀关节进行评价，但是否记录关节压痛、疼痛尚有争论•评价结果分为“有”和“无”8.外周关节和肌腱附着点炎（Peripheraljointsandentheses）•肌腱附着点炎的评价比较困难，但压痛比肿胀更为敏感。•ASAS工作手册推荐使用MASES评价AS的肌腱附着点炎。6.外周关节和肌腱附着点炎（Peripheraljointsandentheses）•MASES（MaastrichtAnkylosingSpondylitisEnthesitisScore）•包括13个肌腱附着点，评价结果仅包括无压痛和压痛。双侧第1肋软骨关节双侧第7肋软骨关节双侧髂后上棘双侧髂前上棘双侧髂嵴双侧足跟肌腱近端连接处第5腰椎棘突强直性脊柱炎疗效评价标准•ASAS20反应标准•ASAS40反应标准•ASAS5/6反应标准•ASAS部分缓解标准•AS－DAS•BASDAIASAS20反应标准返回•与基线值相比，患者在以下4项中至少有3项达到20％或20％以上的改善，并且改善幅度至少有1个单位（0-10刻度NRS/VAS评分），没有达到20％改善的一项与基线相比无恶化。①患者总体评估（NRS/VAS评分）；②总体背痛（NRS/VAS评分）；③BASFI；④脊柱炎症：晨僵程度、晨僵时间平均得分。ASAS40反应标准返回•与基线值相比，患者在以下4项中至少有3项达到40％或40％以上的改善，并且改善幅度至少有2个单位（0-10刻度NRS/VAS评分），没有达到40％改善的一项与基线相比无恶化。①患者总体评估（NRS/VAS评分）；②总体背痛（NRS/VAS评分）；③BASFI④脊柱炎症：晨僵程度、晨僵时间平均得分。ASAS5/6反应标准返回与基线值相比，患者在以下6项中至少有5项达到20％或20％以上的改善。①患者总体评估（NRS/VAS评分）；②总体背痛（NRS/VAS评分）；③BASFI；④脊柱炎症：晨僵程度、晨僵时间平均得分。⑤脊柱活动度⑥CRP该标准是在抗TNFα治疗的临床研究中发展出来，主要用于抗TNFα治疗AS的临床研究ASAS部分缓解标准返回•患者以下4项的NRS/VAS评分（0－10）均2分①患者总体评估（NRS/VAS评分）；②总体背痛（NRS/VAS评分）；③BASFI；④脊柱炎症：晨僵程度、晨僵时间平均得分。AS-DAS(AnkylosingSpondylitisdiseaseactivityscore)返回•ASDAS-CPR=0.121×背痛的整体情况＋0.110×患者整体情况＋0.073×外周疼痛/肿胀＋0.058×晨僵的持续时间＋0.579×Ln（CRP＋1）•ASDAS-ERS=0.113×患者整体情况＋0.293×ERS1/2+0.086×外周疼痛/肿胀＋0.069×晨僵的持续时间＋0.079背痛的整体情况AS-DAS强直性脊柱炎病情活动指数调查表(BASDAI)PASS(PatientAcceptableSymptomState)患者可接受症状满意度•针对“考虑您的疾病对您各方面的影响，如果在以后的几个月仍处于现在的状态，您对现在的状态满意吗?”这一提问由患者回答“是”或“否”。