强直性脊柱炎达标治疗

强直性脊柱炎达标治疗谷雨时节看牡丹千年难遇四月飞雪赏牡丹我心底的牡丹城内容•如何设立目标•目标如何测量•如何达到目标达标控制通过监测疾病活动度指标，达到临床缓解。来自治疗糖尿病和高血压的成功经验MFBakker.AnnRheumDis.2007,66:56-60•简单化•可操作•可对比•便交流T2T---treatingtotarget7RA目标治疗（treatingtotarget）Treatingtotarget？Treatingtotarget？如何设立目标•理想终极目标治愈•可接受的目标缓解•目标的阶段易控•患者的意愿满足•到目标的距离，考察参数的设立中华风湿病学会指南目标1.缓解症状和体征：消除或尽可能最大程度地减轻症状，如背痛、晨僵和疲劳。2.恢复功能：最大程度地恢复患者身体功能，如脊柱活动度、社会活动能力和工作能力。3.防止关节损伤：要防止累及髋、肩、中轴和外周关节的患者的新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形。4.提高患者生活质量：包括社会经济学因素、工作、病退、退休等。5.防止脊柱疾病的并发症：防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎。ASAS治疗AS的目标•症状和体征–发病程度–疼痛–晨僵–疲乏•功能–脊柱活动度–活力和参与社会活动的能力–生产力•结构损伤–中轴、外周关节和肌腱端的骨生成和骨破坏•生活质量•社会经济因素–有偿工作、病假、出勤和矿工、退休炎症缓解临床缓解关节外表现或相关疾病缓解功能恢复正常预防进一步结构损伤避免药物的毒副作用目标的分解量化炎症缓解üCRPüSI关节MRI评分：SPARCCü脊柱MRI评分：SPARCCCRP升高的患者治疗有效率更高RudwaleitMetal.AnnRheumDis.2004;63(6):665-70.CRP升高与放射学进展显著相关PoddubnyyDetal.AnnRheumDis.2011;70(8):1369-74.GESPIC队列抗TNF显著降低急性期反应物EscalasCetal.Rheumatology(Oxford).2010;49(7):1317-25.AS骶髂关节MRI评分：SPARCC•每个骶髂关节分为4个象限在一个冠状层面最高评分为12分–每个象限在STIR序列上，信号增强=1，信号正常=0–每个信号增强的关节被多加1分–关节面信号增强深度超过1cm也被多加1分•SPARCC对6个连续冠状层面进行评分，最高可达72分MaksymowychWPetal.ArthritisRheum.2005;53(5):703-9.AS脊柱MRI评分：SPARCC•将每一个椎体单位四等分•在连续的3个矢状面上进行评（正常为0分，异常为1分），若象限内的病变信号强度或病变深度在1cm以上，则再加1分，每个椎体单位在此评分方法中最高可达18分•只在STIR序列上选取受累最严重的6个椎体单位进行评分，最高可达108分MaksymowychWPetal.ArthritisRheum.2005;53(4):502-9.抗TNF治疗可改善MRI炎症•一项应用TNF抑制剂治疗aSpA患者的试验中，治疗1年后50%的患者达到临床缓解，但只有15%患者的MRI炎症完全消失（根据全身MRI结果），而这些患者都达到临床缓解•临床缓解的病人70%没达到MRI缓解SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.治愈疾病的唯一办法是早期尽快缓解病情维持足够长的时间不复发免疫异常炎症损害临床异常维持达标临床缓解üBASDAIüASAS“部分”临床缓解üASDAS-CRPASDAS-ESRBASDAI评估临床疾病活动性•疲劳、颈背髋疼痛、外周关节疼痛及肿胀、局部压痛、晨僵持续时间和严重程度•求平均值，明显疾病活动：4•3个月改善50%（BASDAI50）或者提高2分定义为治疗有效ZochlingJ.ArthritisCareRes(Hoboken).2011;63Suppl11:S47-58.SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.ASAS部分临床缓解SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.AndersonJJetal.ArthritisRheum.2001;44(8):1876-86.2001年，ASAS提出临床缓解的定义，即部分缓解：•患者总体评估•疼痛•功能•炎症ASDAS首个联合患者自评和急性期反应物近年ASAS提出ASDAS以更好地评估AS疾病活动性–优选ASDAS-CRP，备选ASDAS-ESRASDAS-CRP=0.12×背痛+0.06×晨僵持续时间+0.11×患者总体评估+0.07×外周关节肿胀或压痛+0.58×（CRP+1）的自然对数ASDAS-ESR=0.08×背痛+0.07×晨僵持续时间+0.11×患者总体评估+0.09×外周关节肿胀或压痛+0.29×ESR的平方根MachadoPetal.AnnRheumDis.2011;70(1):47-53.SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.ASDAS的临界值：临床缓解定义为ASDAS1.3MachadoPetal.AnnRheumDis.2011;70(1):47-53.SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.有临床意义的改善较大改善疾病不活动中等疾病活动度高疾病活动度很高疾病活动度ASDAS≤2.0ASDAS在中国的应用和调整杜旭娜.黄烽等.中华内科杂志.2012;51(3):206-9.功能恢复üBASMIüBASFI常用的中轴活动度检查方法BASMIASAS核心参数BASMI：通过测量，评估患者的脊椎活动度S1（腰椎侧弯，左右两侧均值）=（21.1cm-测量值）/2.1cm•S2（耳壁距）=（测量值-8cm）/3cm•S3（腰椎弯曲）=（7.4cm-测量值）/0.7cm•S4（最大踝间距）=（124.5cm-测量值）/10cm•S5（颈椎旋转角度，左右两侧均值）=（89.3°-测量值）/8.5°vanderHeijdeDetal.AnnRheumDis.2008;67:489-93.S1+S2+S3+S4+S5BASMI评分=5BASMI评分越高，说明脊椎活动度受损越严重BASFI≤2分为正常•达到正常功能水平是ASAS缓解标准之一•达到正常功能水平的定义为：BASFI≤2分CalinAetal.JRheumatol.1994;21:2281-5.AS患者伴发关节外表现的几率MaghraouiAEl.EurJIntMed.2011;22:554-60.抗TNF有效改善关节外表现•研究显示，所有TNF抑制剂在治疗风湿性表现的同时，均可显著降低前葡萄膜炎•此外，所有TNF在治疗银屑病时也显示出良好的疗效•阿达木单抗和英夫利西单抗治疗炎症性肠病时显示出良好的疗效SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.预防进一步结构损伤ü炎症ü脂肪化生ü骨赘与骨赘形成相关的重要因素改良Stoke强直性脊柱炎脊柱X线评分（mSASSS）•积分范围：0~72•给每个腰椎和颈椎的侧面观一个分数•椎骨前部的积分内容包括–方形变–糜烂–硬化–韧带骨赘CreemersMCWetal.AnnRheumDis.2005;64:127-9.AS的骨结构变化进展•TNF-I与NSAIDs在AS骨结构进展中的作用有待进一步研究•急性炎症（水肿）、脂肪化生与新骨形成的相关性是研究热点抗TNF治疗AS明显提高缓解率12~15%约25%约50%01020304050患者（%）NSAIDs治疗的AS患者抗TNF治疗的AS患者抗TNF治疗的早期中轴SpA患者临床缓解率SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.2010ASAS*关于TNF抑制剂应用的推荐•患者符合AS修订的纽约诊断标准，或ASAS对中轴型SpA的诊断标准•疾病处于活动期【持续时间≥4周；BASDAI≥4(0-10)】•以下治疗失败者*ASAS:国际脊柱关节炎评估协会**充分治疗的定义为，在排除禁忌症的情况下，2种NSAIDs最大剂量或能够耐受的剂量治疗4周以上DésiréevanderHeijde,etal.AnnRheumDis2011;70:905-908IFN与传统治疗在延缓放射学进展上相当vanderHeijdeDetal.ArthritisRheum.2008;58(10):3063-70.ASSERTvs.OASISADA,2年未能阻止AS中轴关节骨赘进展mSASSS进展均值(SE)P值ADA(n=307)0.8(0.16)OASIS(n=169)0.9(0.22)0.771OASISmatch(n=77)0.9(0.33)0.744vanderHeijde,etal.ACR2008.PresentationNo:670.ETN,2年未能阻止AS中轴关节骨赘进展vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2008;58:1324-31.1Comparedwithetanerceptgroup.2AsubsetofpatientsintheOASIScohortwhoqualifiedforentryintotheetanercepttrials.组别临床分型结局停药复发1早期AS(20%)ETN治疗治疗2～3年,MRI可以完全缓解•MRI完全缓解可以停用ETN•后4年仍维持MRI缓解23活动性AS(40%)慢性AS(20%)•MRI炎症度从3降至0•ASspiMRI-a评分降至I级•关节功能均有改善如果停用ETN,则复发是不是存在治疗窗HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.何时窗子打开，你可以开始治疗何时窗子关闭，丧失治愈机会WindowofOpportunity免疫异常炎症损害临床异常维持达标进展到AS的机会治疗窗不发展到AS可发展到AS停药永远是医生的最终追求•不是所有的病人都能停用药物，也不是所用的病人都不能•相信大部分疾病在侵犯人类之前都给人类留了一个窗口，如果你恰好在窗口打开之后，还没关上之前用上了合适的治疗，这个病人最终就可以“无药缓解”了，如果真的关了这扇窗确实就真的“无药缓解”了。AS病程越短,TNF拮抗剂疗效越好RudwaleitM,etal.AnnRheumDis.2004;63:665-670.73%58%31%0%20%40%60%80%10年11-20年20年n=37n=33n=29BASDAI50达标率(%)2010年ASAS†标准SPA是AS的早期形式，有可能发展成AS需要干预的病人，但是标准本身未除外AS†SpA包括：强直性脊柱炎、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎/脊柱炎和反应性关节炎RudwaleilM,etaLAnnRheumDis2011；70:25-31脊柱关节炎(含强直性脊柱炎)临床谱强直性脊柱炎强直性脊柱炎放射学阴性中轴型脊柱炎（nr-aSpA放射学阴性中轴型脊柱炎时间放射学阳性中轴型脊柱炎外周性脊柱关节炎SPA外周性脊柱关节炎其他Ｘ线阴性ＭＲＩ阳性或阴性Ｘ线阳性或阴性JBraun.Etal.AnnRheumDis2011,70(supply1);i97-i103AS的演变哪些病人更容易发展成AS慢性腰背痛IBPLR3.1足跟痛（腱端炎）LR3.4周围关节炎LR4.0指（趾）炎LR4.5急性前色素膜炎LR7.3阳性家族史LR6.4对NSAIDs反应好LR5.1急性反应物升高LR2.5HLA-B27LR9.0MRILR9.0骶髂关节炎(X-rays)3级LR205%3.1x3.4X9.0=94.5(LR值)中轴SpARudwaleitM,etal.ArthritisRheum.2005;52:1000-100882%ASAS/EULAR关于AS的治疗无明显改变ZochlingJ,etal.AnnRheumDis20