急性肺栓塞的右心及血流动力学评估

急性肺栓塞血流动力学与右心功能的评价哈尔滨医科大学附属第二医院吴炳祥我中心急性肺栓塞一例患者：王X性别：男年龄：25岁主诉：发热伴胸闷、呼吸困难4天既往史：吸烟史2年，日常活动少，长期静坐史。住院号：10XXXX52014.02.20入院患者信息患者于四日前出现发热伴咳嗽、咳痰。咳嗽时有胸痛，伴胸闷、喘息、呼吸苦难。活动是喘息加重。患者病程中存在恶心、呕吐，无头晕、头痛，无晕厥。现病史体温36.1℃，心率100次/分，呼吸28次/分，血压140/90mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。肺动脉瓣听诊区可闻及P2亢进。双下肢浮肿。体格检查心电图SIQIIITIII形成，广泛胸前导联T波倒置辅助检查辅助检查右心导管危险分层评估肺栓塞死亡危险休克或低血压右室功能不全心肌损伤推荐治疗高危(15％)+++溶栓或肺动脉血栓摘除术中危(3％~15％)-++住院治疗（抗凝或联合溶栓治疗）-+---+低危(1％)---早期出院或门诊治疗对于此例患者，评估为急性肺栓塞中危组。造影提示栓塞面积较大，故给予抗凝+溶栓治疗。入院时溶栓后5日NT-proBNP6136384cTnI0.0980.012溶栓治疗后监测溶栓治疗后监测溶栓后12h溶栓后1日溶栓后2日患者于症状好转后出院，出院后长期规律抗凝治疗。概念•肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的一组病理生理及临床综合征。•右心功能不全：是指由结构或功能性心血管疾病引起的右心室充盈和射血功能损害的一组复杂的临床综合征。WaltherA,BottigerBW:Lungenembolie.WienMedWochenschr2008;158:610-4急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据。危险分层Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EuropeanHeartJournal(2008)29,2276–2315a:当出现低血压或休克时可不需评价右心功能及心肌损伤情况危险度标识Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EuropeanHeartJournal(2008)29,2276–2315临床指标：休克或低血压（收缩压90mmHg,或血压下降40mmHg持续15分钟,需除外新出现的心律失常、低血容量、或败血症等)右心功能不全：右室增大、运动减低、超声示压力超负荷、BNP升高右心导管示右心压力升高等心肌损伤指标：心肌钙蛋白T/I阳性根据病理生理改变，可从以下几方面对血流动力学及右心功能进行评估：•临床表现•辅助检查：1、心电图2、超声心动图3、多排螺旋CT4、放射性核素显像5、磁共振成像6、右心导管检查实验室检查：BNP、NT-proBNP等临床表现临床表现劳力性呼吸困难动脉系统低灌注征象心率增快、皮肤湿冷、少尿或无尿等低血压状态或休克急性右心室扩张征象肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂三尖瓣关闭不全杂音颈静脉充盈或异常搏动外周静脉淤血征象肝大压痛，肝-颈静脉反流阳性。急性肝淤血致右上腹胀痛，有时酷似胆绞痛。下肢水肿。心电图结论：V1导联出现Qr波形与右室功能障碍的存在密切相关，或许是预后的独立预测因素。心电图结论：入院时心电图存在T波倒置的导联数量与住院期间的复杂事件的发生率（包括死亡或儿茶酚胺的支持，需要心肺复苏术或由于血流动力学不稳定等）相关。（样本数量40例）心电图结论：对比V1-V3导联T波倒置、SIQIIITIII模式、右束支传导阻滞及窦性心动过速与右心功能不全的相关性发现：对于APE患者出现的右心功能不全，V1-V3导联T波倒置的灵敏性和准确性最高；而SIQIIITIII模式及右束支传导阻滞特异性良好但精确性一般。心电图超声心动图超声心动图急性肺栓塞合并右心功能不全的超声心动图诊断标准并不统一。目前没有一个良好而客观评价右心功能不全的指标，大多数的研究通过定量检测右心结构及室壁运动的幅度来评价右心功能不全。而常用的超声检测手段主要有：二维超声心动图、多普勒组织成像、三维超声心动图等。其在临床应用中各有利弊。BaselineanalysisshoweddecreasedstrainofthemidventricleoftheRV(A).Follow-upanalysisshowedincreasedstrainofthemidventriclewithtreatment(B).ParkJH,etal.IntJCardiol2008;125:319-24同时通过对比APE患者治疗前后超声心动图相关指标，还可发现：反应右心功能相关指标如三尖瓣反流速度、肺动脉压力、TAPSE、Tei指数等均出现明显变化。超声心动图A：RVd/LVd1提示严重的右室功能障碍（正常值应小于0.6）。B:胸骨旁短轴切面舒张期室间隔变平（左室呈D形）与右室压力负荷升高有关。超声心动图超声心动图超声心动图我国“十五”期间40家中心入选502例APE患者，通过对超声心动图各项指标与CTPA行一致性检验，并比较其与预后的关系。发现：超声心动图检测右心功能可较好地预测APE患者预后，与CTPA一致性较好，与临预后相关。联合指标TRPG25mmHg+RVTD／LVTD1，或许是提示大面积和次大面积APE的最佳参数。超声心动图我国专家共识中指出：超声心动图如出现右心室壁局部运动幅度下降，右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流速度增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增宽等可视作右心负荷过重的表现。根据ESC2008指南，超声心动图判断右室负荷过重的标准为至少存在以下征象中的一种：①右心内血栓；②胸骨旁右室舒张期内径＞30mm或③室间隔收缩期变平直；④无右心室肥大时三尖瓣血流加速时间＜90ms或三尖瓣反流压差＞30mmHg。超声心动图优点缺点MPI(Tei指数)无需几何假设，不受心率、右室形状、三尖瓣返流的影响。在重度右室心肌梗死患者，可出现Tei指数假性正常化。TAPSE简便易行、易于推广，可应用于右心室内膜界限不清的患者。仅考虑了长轴运动对右室功能的影响，忽略了其他部位运动对右室功能的可能影响。McConnell征反映局部右心功能不全的指标。右室梗死的患者出现右室游离壁功能不良或者完全不能运动时，也可以出现。超声心动图Tei指数=(右室等容收缩时间+等容舒张时间)/肺动脉射血时间。脉冲多普勒测得右室Tei指数＞0.4或者脉冲组织多普勒测得右室Tei指数＞0.55提示右室收缩功能减退。TAPSE：利用M型超声在三尖瓣与右室游离壁交界处取样，测量舒张末至收缩末三尖瓣环的位移。TAPSE的正常值通常＞20mm，右心功能不全时通常＜16mm。超声心动图RVd/LVd其比值大于1.0既往认为是诊断右心功能不全的“金标准”，但受限于右室几何形状等会出现一定误差，应用三维心脏彩超技术可大幅提高准确性。RVEF利用Simpson′s法计算LVEF是评价左心室功能的重要指标，但由于右心室结构复杂，是通过假定右心室形态是椭圆形来计算的，因此测定不够准确。IVA与有创方法测得的右室收缩功能、右室充盈压有良好的相关性，而且不受生理状态下前、后负荷变化的影响。IVA＜2.2m/s2提示右室收缩功能异常。TRPG是估测肺动脉压力的重要指标之一，可反映右室后负荷的高低。右心室等容加速度（IVA）由等容收缩期间三尖瓣环运动最大速度值除以达峰时间计算而得。多排螺旋CT多排螺旋CTCT肺血管造影（CTPA）目前已成为诊断APE的一线方法，其不但可以直接显示肺动脉内的栓子而做出诊断，同时可以通过分析心脏形态从而对右心功能进行评估。目前考虑可能与右心功能相关的指标及征象可能有：①RVD／LVDI；②室间隔平直或凸向左室；③肺动脉扩张；④上腔静脉或奇静脉增宽；⑤下腔静脉对比剂的反流；⑥心包积液等。多排螺旋CT放射性核素显像放射性核素显像放射性核素显像是检测右心功能的重要无创性方法之一。日本心脏核医学指南（JCS2010）指出其对于右室功能的评价证据等级为IIaB级。KlugeR,BarthelH,PankauH,etal.Differentmechanismsforchangesinglucoseuptakeoftherightandleftventricularmyocardiuminpulmonaryhypertension.JNuclMed,2005,46(1):25-31门控技术检测心功能技术日益受到重视，而且具有同时评估左、右心室功能的优势。研究表明，门控心肌灌注显像及门控心血池显像测得的右室射血分数相关性良好（分别为44.2±8.5％，43.2±9.6％）JCS,2010Guidenlinesforclinicaluseofcardiacnuclearmedicine.CircJ2012;76:761-767Kluge等发现右心室与左心室的18F-FDG摄取率的比值与肺动脉阻力呈正相关,右心室葡萄糖代谢率与反映心室功能的Tei指数呈正相关,初步肯定了右室葡萄糖代谢与右心功能的关系。磁共振成像磁共振成像磁共振成像技术对于右心室的结构及功能评价与超声心动图及CT相比，其分辨率高、显像清晰；无辐射；可多层面多参数、任意角度成像；无需几何假设前提;准确性及可重复性高。而利用其电影技术能够精确测量右室收缩末、舒张末容积，计算右室射血分数，使其成为评价右室结构及功能的金标准。而心肌组织标记技术使追踪心肌节段运动、定量分析及精确评价局部心肌功能成为可能。但是它的费用较为昂贵，扫描时间长，禁忌证较多等限制了其临床中的应用。ACCF/ACR/AHA/NASCI/SCMR,2010Expertconsensusdocumentoncardiovascularmagneticresonance.JACCVol.55No.23磁共振成像磁共振测量右室心排量方法：采用描记法测量个层面舒张末期及收缩末期面积，计算其差值，将其差值逐层相加，乘以扫描层深度可得到右室每搏输出量。每搏输出量乘以心率即为右室心排量。右心导管检查右心导管检查通过右心导管检查，可直接于心腔内测定右心及肺动脉压力，同时可通过漂浮导管连续监测血流动力学变化及心功能指数。是评价血流动力学及右心功能的“金标准”。其缺点是无法显示右心结构及室壁运动的异常,超声心动图或MRI等技术可与漂浮导管连续血流动力学监测技术互为补充。右心导管检查右心导管检查EdwarsdsVigileo血流动力学监护系统BNP及NT-proBNPBNP及NT-proBNP急性肺栓塞时血栓阻塞肺动脉而导致肺动脉压力的升高、右心扩大以，进而导致右心室室壁张力的增加，促进BNP的释放增加，表现为血中BNP及NT-proBNP浓度不同程度的增加。大量研究证实BNP及NT-proBNP的升高均可作为患者右心功能评估的指标，且为APE患者预后判断的独立因素。BNP及NT-proBNP认为：BNP水平对于APE患者右心功能评价有明确意义。APE患者血浆BNP浓度大于90pg/ml需考虑存在右室功能不全。BNP升高与正常组中死亡率分别为14%和2.2%，不良事件发生率分别为37%和13%。而NT-proBNP升高与正常组中死亡率分别为18%和1.3%,不良事件发生率分别为32%和5.3%。证实：BNP及NT-pro的升高将导致出现临床不良事件和死亡风险的升高。FrederikusA,IngeCM,MennoV.HuismanBrain-typenatriureticpeptidelevelsinthepredictionofadverseoutcomeinpatientswithpulmonaryembolism:asystemicreviewandmetaanalysis.AmJResp