第十五章 呼吸系统常见辅助技术的护理

2020/2/291第十五章呼吸系统常见辅助技术的护理湖北医药学院护理学院护理四系肖学琴2020/2/292教学目标了解：呼吸机的通气模式熟悉：机械通气的适应症及并发症掌握：气管切开及机械通气病人的护理2020/2/293教学目标重点：气管切开及机械通气病人的护理难点：呼吸机的通气模式2020/2/294一、无创正压通气NPPV定义：是指通过鼻罩、口鼻罩或全面罩将病人与呼吸机相连的正压辅助通气2020/2/295一、NPPV：适用范围1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症OSAHS2、慢性阻塞性肺疾病COPD3、急、慢性呼吸衰竭4、支气管哮喘5、急性左心衰竭6、其他：心源性肺水肿术后患者不愿意人工气道2020/2/296一、NPPV：护理（一）一般护理1、体位与面罩的选择：前提保证呼吸道通畅坐位或半坐位；面罩大小合适、松紧适宜2、保证呼吸道通畅：清除口鼻及咽喉部分泌物；有效咳嗽；雾化吸入；多饮水，使痰液稀释；必要时吸痰3、呼吸肌锻炼：缩唇呼吸、腹式呼吸4、心理护理2020/2/297一、NPPV：护理（二）病情观察1、生命体征、神志、意识2、自主呼吸的频率、节律与呼吸机是否同步3、缺氧症状是否改善4、正确采集血气标本，监测血气结果，做好护理记录2020/2/298一、NPPV：护理（三）并发症的预防及护理并发症原因对策人机对抗患者因素：R↑、气道阻力高、精神紧张呼吸机因素：漏气过多、参数设置不合理心理护理深慢呼吸合适的参数调节局部皮肤的压伤额部、鼻梁部纱布、透明贴胃肠胀气张口呼吸用鼻吸气、促进胃动力胃肠减压、肛管排气营养不良病情长伴有低蛋白血症胃肠胀气补充营养避免产气食物刺激性结膜炎漏气刺激导致球结膜充血干燥合适的面罩应用抗生素眼药水2020/2/299二、人工气道定义：人工气道是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道目的：1、解除气道梗阻2、清除呼吸道分泌物3、防止误吸4、实施机械通气2020/2/2910二、人工气道：方法（一）气道紧急处理：畅通气道是关键2020/2/2911二、人工气道：方法（二）经口、鼻气管插管术:在喉镜或支气管镜辅助下，将气管插管插入气管的方法2020/2/2912气管插管导丝气管导管喉镜2020/2/2913经口与经鼻插管优缺点的比较经口插管经鼻插管优点易于插入，适用于急救管腔大，便于吸痰，气道阻力小不通过咽喉部三角区，不刺激咽反射，病人易于接受，可在清醒状态下进行可留置较长时间，7-14天，最长可达2个月易于固定，不易脱出，便于口腔护理缺点容易移位、脱出不易耐受，不宜长时间使用，3-7天不便于口腔护理可引起牙齿和口腔出血管腔较小，吸痰不方便不易迅速插入，不宜用于急救易发生鼻出血、鼻骨折可并发鼻窦炎、中耳炎等2020/2/2914二、人工气道：方法（三）气管插管的并发症1、牙齿脱落、口鼻和咽喉部黏膜出血、下颌关节脱位2、剧烈咳嗽；迷走神经兴奋心动过缓、心率失常，心跳骤停3、导管内径并发症4、导管过深引起单侧肺不张2020/2/2915二、人工气道：方法（四）气管切开术：指通过切开颈段气管形成气管造口，放入气管套管以建立人工气道的方法2020/2/2916气管切开的适应症和优缺点适应症优点：与气管插管相比缺点上呼吸道梗阻需清除呼吸道分泌物需长期机械通气对呼吸道损伤较小病人舒适可进食和语言交流气管造口稳定，病人活动度增加创面大，易出血、感染操作复杂，不适于抢救护理要求高，留有疤痕或狭窄2020/2/2917三、有创机械通气机械通气：是在病人自主呼吸减弱和（或）氧合功能出现障碍时，应用机械装置使病人恢复有效通气并改善氧合障碍的技术方法必备条件：人工气道呼吸机2020/2/2918三、有创机械通气:适应症1、通气功能障碍为主的疾病：COPD、哮喘急性发作等2、限制性通气功能障碍：神经肌肉疾病、间质性肺病、胸廓畸形等3、换气功能障碍为主的疾病：ARDS、重症肺炎等4、心肺复苏5、需强化气道管理：亚低温、使用药物等6、预防性使用：手术、麻醉等2020/2/2919三、有创机械通气:禁忌症无绝对禁忌症相对禁忌症：呼吸衰竭并有肺大疱大咯血或严重误吸引起的窒息重症活动性肺结核严重心功能不全、心肌梗死等出现呼吸困难未经闭式胸腔引流和张力性气胸病人对机械通气缺乏了解，盲目使用也会造成严重后果，应列为禁用2020/2/2920三、有创机械通气:模式（一）控制通气（指令通气）：CMV特点：呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量优点：可完全代替患者的自主呼吸缺点：废用性呼吸肌萎缩、人机对抗应用：无自主呼吸者、呼吸中枢抑制者神经肌肉疾病者、呼吸肌疲劳者2020/2/2921三、有创机械通气:模式（一）控制通气：CMV无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形形态（包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸气时间）一致，表明为时间指令性通气2020/2/2922三、有创机械通气:模式（二）辅助通气：AMV特点：呼吸频率由患者自主呼吸触发TV由呼吸机控制优点：与CMV相比，不易人机对抗和呼吸肌萎缩缺点：通气过度或不足应用：有自主呼吸且可触发呼吸机送气的患者2020/2/2923三、有创机械通气:模式（三）辅助控制通气：A-CV定义：结合AMV和CMV的特点，通气靠患者触发，并以CMV的预设频率作为备用CMV和A/C的差别：A/C模式时，患者自主呼吸能为呼吸机感知，并产生呼吸2020/2/2924三、有创机械通气:模式在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小（三）辅助控制通气：A-CV2020/2/2925三、有创机械通气:模式（四）同步间歇指令通气：SIMV特点：自主呼吸时，呼吸机按预设指令对病人进行正压通气支持优点：保证通气量、降低气道压力、锻炼呼吸肌缺点：使用不当造成通气不足应用：有自主呼吸者撤机前过渡2020/2/2926三、有创机械通气:模式SIMV时，在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波（四）同步间歇指令通气：SIMV2020/2/2927三、有创机械通气:模式（五）压力支持通气：PSV特点：吸气触发后，呼吸机提供一恒定的气道正压以克服吸气阻力和扩张肺脏优点：减少患者吸气做功，利于呼吸肌疲劳恢复缺点：通气过度或不足应用：撤机2020/2/2928三、有创机械通气:模式每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者自己决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线（五）压力支持通气：PSV2020/2/2929三、有创机械通气:模式(六)分钟指令通气：MMV特点：当病人自主呼吸每分通气量大于呼吸机预设值时，呼吸机不送气；而当其低于预设值时，呼吸机送气以补充其不足部分2020/2/2930三、有创机械通气:模式(七)持续气道正压：CPAP持续气道正压（CPAP）持续气道正压（CPAP）定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内2020/2/2931三、有创机械通气:模式(七)双气道正压通气：BIPAP定义：是在CPAP的基础上，在呼/吸时相提供水平不同的压力，通过两种压力水平的切换，引起呼吸容量变化，达到辅助通气的目的2020/2/2932三、有创机械通气:模式（八）其他通气技术：高频通气HFV、液体通气LV、气管内吹气TGI、体外膜氧合ECMO2020/2/2933三、有创机械通气:并发症（一）呼吸机相关肺损伤:VALI主要表现：气压-容积伤、剪切伤和生物伤（二）血流动力学影响（三）呼吸机相关性肺炎：VAP（四）气囊压迫致气管-食管瘘2020/2/2934四、机械通气的护理（一）机械通气前准备1、评估病人2、备齐用物、急救药品3、协助医生摆好体位（二）术中护理做好相关配合工作，妥善固定，详细记录2020/2/2935四、机械通气的护理（三）机械通气的护理机械通气护理一般护理病情观察人工气道撤机护理并发症预防及护理2020/2/2936四、机械通气护理：一般护理环境：室温22-24℃；相对湿度60-70%；空气清新，每日消毒。体位：半卧位，床头抬高30-45°饮食：高蛋白、高维生素、高热量；少食多餐将病人的生活用品放于病人手边心理护理：加强沟通交流，消除焦虑心理2020/2/2937四、机械通气护理：病情观察呼吸系统：一看：呼吸频率、胸廓起伏、与呼吸机是否同步二听：双肺呼吸音是否对称循环系统：观察血压心率变化神经系统：观察神志、体征变化感染征象：体温变化；痰液量色及性质，做好痰培养2020/2/2938四、机械通气护理：人工气道管理气管插管护理：1、妥善固定，防止脱出2、口腔护理，防止感染3、插管时间：72小时4、拔管后观察有无喉头水肿等2020/2/2939四、机械通气护理：人工气道管理气管切开护理：1、妥善固定2、切口消毒3、气囊管理4、呼吸机管道的消毒5、体位及随时吸痰6、内套管消毒2020/2/2940四、机械通气护理：并发症护理及预防（一）人机对抗的观察与护理症状：躁动、大汗、血压升高、紫绀加重等原因：TV不足、呼吸参数设置不当、气道分泌物过多、动脉血氧分压低、呼吸增强、支气管痉挛、病人紧张、恐惧等处理：排除以上原因后仍存在着，可适当给予镇静剂，严密观察生命体征2020/2/2941四、机械通气护理：并发症护理及预防（二）预防VAP的护理原因：开放的气道无菌观念不强病房消毒隔离不严院内感染抗生素使用不合理2020/2/2942四、机械通气护理：并发症护理及预防（二）预防VAP的护理呼吸机集束干预策略加强无菌操作与环境消毒加强气道管理规范气道内吸引加强口腔护理及规范使用抗生素2020/2/2943呼吸机集束干预策略抬高床头30-45º镇静休息：每日唤醒消化性溃疡的预防深静脉血栓预防2020/2/2944无菌操作与环境消毒做好病房管理，环境清洁，层流病房妥善安置病人，感染与非感染病人分开严格控制探视做好手卫生做好管道消毒2020/2/2945加强气道管理做好气道湿化的宣教：目的、方法气道湿化方法的选择：雾化、持续滴注湿化液的选择：蒸馏水、灭菌注射用水2020/2/2946规范气道内吸引：AARC201016.1推荐不常规例行进行气道内吸引，当有气道分泌物指征的时进行吸引。(1C)16.2吸引前进行预给氧。(2B)16.3推荐吸引操作时避免断开呼吸机.(2B)16.4基于婴儿和儿童相关的研究，推荐浅度吸引代替深度吸引。(2B)16.5吸引操作前，推荐不例行给予气道内滴注生理盐水。(2C)16.6婴儿，合并肺萎陷风险、高吸氧浓度和PEEP成人患者采用密闭式吸引。(2C).16.7婴儿患者采用密闭式吸引。(2B)16.8吸引操作可以导致肺泡萎陷并急性肺损伤患者，应避免断开呼吸机，可以采用肺复张手法（2B)16.9儿童和成人患者使用小于气管内导管内径50%的吸引管，而婴儿患者应使用小于气管内导管内径70%的吸引管(2C)16.10建议气道内吸引时间小于15秒。.(2C)2020/2/2947规范气道内吸引：AARC2010需要清除气道内积聚的分泌物，有以下指征之一时：6.2.1流速-容量呼吸环有锯齿状改变和或气道内明显的大水泡音6.2.2容量控制模式时气道峰压增加或压力控制模式时潮气量减少6.2.3氧合和或血气分析状况的恶化6.2.4气道内明显有分泌物6.2.5患者没有有效地自主咳嗽能力6.2.6急性呼吸窘迫6.2.7怀疑胃内容物或上气道分泌物的误吸2020/2/2948四、机械通气护理：并发症护理及预防（三）预防误吸的护理1、体位：半卧位2、监测气囊压力：20-25mmHg3、鼻饲病人注意评估残余胃容量鼻饲速度及量2020/2/2949四、机械通气护理：并