腹部闭合性损伤

腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤重点与难点重点：1、掌握其急救、早期诊断方法及治疗原则。2、熟悉肝、脾、胰各肠破裂的鉴别诊断。难点：如何判定有无内脏损伤。一、概述腹部体表面积大，且无骨架保护，故腹部损伤较常见，尤其是现代交通、现代化工程建设日益发展，腹部损伤愈来愈多，其发生率占各种损伤的0.4~1.8%。死亡率：闭合性单发脏器伤：5%~8%多发脏器伤：14%~20%损伤脏器越多，死亡率越高。二、腹部损伤分类1、开放性损伤：多为锐器伤，有明显的伤道，诊断较易明确，处理容易及时，治疗效果及预后也较好。2、闭合性损伤：一般为撞击或钝器伤所致，体表无损伤，往往有内脏损伤，具有隐蔽性，容易漏诊。腹部损伤腹壁损伤内脏损伤实质性内脏伤空腔性内脏伤出血、休克腹膜炎死亡三、病因1、暴力（直接、间接）：如：坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等。2、常见内脏损伤顺序依次为：脾》肠》肝》胰》十二脂肠。3、损伤的严重程度与受伤的机制和脏器的解剖、病理、功能状态有关。四、受伤机制1、暴力的强度、暴力的大小、速度、方向；2、暴力的作用部位、硬度、持续时间。受伤机制—脏器特点生理因素：1、肝、脾质地脆弱、血管丰富，容易破裂出血。2、肠管固定处3、脊柱前方脏器病理因素：肝、脾原有病理情况功能状态：胃、膀胱充盈时、妊娠时五、临床表现单纯腹壁损伤：症状、体征轻，压痛局限，扩大，没有胃肠道症状、没有休克表现及腹膜炎体征。腹内脏器挫伤：症状、体征轻，B超诊断、X线片、CT诊断。临床表现腹内实质脏器损伤：肝脾胰肾、大血管1、腹腔内及腹膜后出血症状为主2、失血性休克表现3、血性腹膜炎表现（腹膜刺激征较轻）4、并有胰管、肝内胆管、肠管同时损伤时腹膜刺激征明显。临床表现腹部空腔脏器损伤：胃、肠道、胆道、膀胱1、弥漫性腹膜炎为主：肌紧张、压痛、反跳痛2、消化道症状：腹痛、恶心、呕吐、便血、呕血。3、气腹—肠麻痹、腹胀、可出现感染性休克4、最突出的是腹膜刺激征。腹内混合脏器损伤：内出血加腹膜炎腹膜刺激征：1、腹内空腔脏器破裂的主要表现2、压痛最明显处通常是损伤脏器所在部位3、其程度因空腔脏器内容物不同而异：胃液胆汁、胰液刺激最强，肠液次之，血液、尿液最轻。六、诊断病史及体格检查是诊断的主要依据1、有无内脏损伤2、什么样的脏器损伤3、是否有合并其它脏器损伤4、遇到诊断困难可采取的措施诊断1、有无内脏损伤（病情危重诊断和抢救应同时进行）可能因病情的早期、损伤小或合并其它伤情，为了防止漏诊，必须注意：（1）、重视全身情况，T、P、R、BP及神志（2）、详细了解受伤史，尤其是致伤条件（3）、全面而重点的体格检查：肝浊音界、肠鸣音腹膜刺激征。（4）、必要的化验：血尿常规、淀粉酶下列情况之一考虑脏器损伤1、早期出现休克（失血性）2、持续性腹剧痛，进行性加剧伴消化道症状3、有明显的腹膜刺激征4、有气腹表现5、有移动性浊音6、便血、呕血或血尿7、直肠指诊前壁压痛、波动感、指带血诊断2、什么样的脏器损伤：实质性的——休克表现为主空腔性的——腹膜炎为主，消化道症状，气腹泌尿性——排尿困难、血尿下位肋骨骨折——肝、脾破裂诊断3、是否为多发性损伤（应特别注意）包括：1、一脏器多处破裂2、腹内一个以上脏器受损3、腹内损伤合并腹外损伤4、腹外损伤累及腹内脏器诊断4、遇到诊断困难采取的措施（1）、辅助检查（情况允许）A、诊断性腹腔灌洗术：阳性率可达90%，比较理想，简单、不搬动、没有并发症B、X线检查：KUB---膈下游离气体；胸片---肋骨骨折C、B超检查：既方便、又可靠D、CT、MRI、选择性血管造影、腹腔镜检查诊断（2）、进行严密观察的内容：A、每15-30分钟测定P、R、BPB、每30分钟检查腹部体征（腹膜刺激征）C、每30-60分钟测定HB、RBC等D、必要时重复腹穿严密观察时应做到三不：（1）、不要随意搬动，以免加重病情（2）、不注射止痛剂，以免掩盖病情（3）、不给饮食，以免加重污染三要：（1）、积极补液，防治休克（2）、注射抗生素，防治感染（4）、胃肠减压诊断（3）、剖腹探查：通过上述方法不能确认，且不能排除脏器损伤，观察时病情恶化，腹痛加重，腹胀加重，全身情况变差、休克，且经积极治疗不见好转，应立即剖腹探查。七、处理原则腹部损伤处理总原则：先救命、后治伤。先处理对生命威胁最大的损伤。因此抢救的顺序是：胸（大血管）》腹》颅》骨。腹内脏器损伤：实质脏器——在积极抗休克的同时手术治疗空腔脏器——先抗休克后手术治疗手术中：先止血、后探查；先污染重、后污染轻；全面探查、注意复合伤。腹部损伤临床思维路线图腹部损伤（判定1：有无内脏损伤）无：对症处理疑：严密观察、相应处理、必要检查有：（判定2：哪一类脏器损伤）实质性？空腔性？积极抗休克同时手术或先抗休克后手术腹部闭合性损伤各论1、脾破裂2、肝破裂3、小肠破裂4、大肠破裂一、脾破裂发病率占各种腹部损伤的40%~50%，最易损伤，病理脾更易破裂。分三种类型：1：被膜下破裂（被膜未破裂）2、中央型破裂（形成血肿）3、真性脾破裂占85%临床表现及诊断：典型失血休克表现特别要注意的情况及治疗被膜下血肿，在某些微弱的外力作用下，突然转变为真性脾破裂，导致治疗中措手不及的局面，常发生在伤后1~2周，应当予以高度警惕，称延迟型脾破裂。治疗：一经诊断，立即手术。一般采取脾切除术，儿童也采取脾修补术及脾移植。近年来也有非手术保脾疗法。二、肝破裂发生率占各种腹部损伤的15%~20%，右肝损伤比左肝多，肝硬化时，更易损伤。病理类型及临床表现与脾破裂及为相似。但因肝破裂可能有胆汁溢入腹腔，因此腹痛和腹膜炎体征比脾破裂更为明显。可能有周期性胆道出血，因为脾破裂的血管与胆管沟通。中央型肝破裂可形成肝脓肿。肝破裂治疗基本要求彻底清创，确切止血，消除胆汁溢漏，建立通畅引流。肝癌破裂最好一期切除。长〈10CM，深〈3CM：修补加引流。长10CM，深3CM：大网膜填塞加引流。多条裂口或星状破裂：不规则肝叶切除。伴随大血管损伤：直视下血管修补。三、小肠损伤受伤的机会较多，有明显的腹膜刺激征。一般出现较早，少部分病人有气腹。有消化道症状。中毒症状，后期出现感染性休克。一经确诊，立即手术，修补和/或肠切除，吻合加引流。四、大肠损伤发病率比小肠低，腹膜炎体征出现晚，但较严重，粪性腹膜炎。治疗原则：右半结肠，裂口小，腹腔污染轻，全身情况好，可一期修补或切除吻合。其它病人先造瘘或肠外置，待3~4周后再行二期手术。腹部损伤临床思维路线图腹部损伤（判定1：有无内脏损伤）无：对症处理疑：严密观察、相应处理、必要检查有：（判定2：哪一类脏器损伤）实质性？空腔性？积极抗休克同时手术或先抗休克后手术