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DIC、产后出血护理查房产二区包宝儿姓名刘维艳床号16年龄29性别女民族汉文化程度初中户籍贵州湄潭县婚姻状况已婚宗教信仰无工作无家庭成员爸爸、妈妈、弟弟、姐姐入院时间2015.12.01出院时间2015.12.05•病史•患者杨宝华，女，20岁，平素月经规律，末次月经：2015年01月07日，预产期：2015年10月14日，现停经38+6周。停经30余天自测尿妊娠试验阳性，出现轻微恶心、晨呕、厌食等早孕反应，持续1个月多自行缓解；孕早期无腹痛及阴道出血，无病毒感染、服用药物及放射性物质接触史。患者孕期定期于我院门诊及桐城社区卫生服务中心产检，血压正常，腹围、宫高符合相应孕周，未发现胎儿发育异常。•病史•现停经38+6周，入院前3小时无明显诱因出现阵发性腹痛、间隔4分钟。持续30秒；伴少量暗红色阴道流血、无阴道流水，无头痛、头晕、眼花，就诊我院，门诊拟“G1P0孕38+6周宫内妊娠”收住入院。停经以来，患者精神、饮食、睡眠一般，大、小便正常，体重增加约15kg。•病史•患者入院后完善相关检查后予试产，阴道试产过程中出现胎儿窘迫，考虑短时间内无法经阴道分娩，急诊在输液、导尿、腰硬联合阻滞麻醉下行“子宫下段剖宫产术”。见羊水清，量约600ml，胎方位呈LOP，徒手托出一男婴，见足月儿外观，胎盘自行剥离，胎盘胎膜完整，胎盘未见异常，胎盘娩出后子宫收缩差宫底部呈皮囊样，出血色暗红，可形成凝血块，立即予按摩子宫同时缩宫素20单位静脉滴注，米索前列醇舌下含服，葡萄糖酸钙10毫升静推。•病史•子宫收缩无好转，予欣母沛一支肌注并持续按摩子宫，子宫收缩仍差，再次予欣母沛一支应用子宫收缩仍无好转，予填塞宫纱一条，出血较前少，术中出血1500毫升，予输红细胞、血浆等处理，患者持续阴道出血，出血无凝血块形成，考虑DIC，阴道出血约2000毫升，再次开腹探查行子宫动脉结扎术+全子宫切除术。自剖宫产至全子宫切除术后总出血量约5100毫升，共输红细胞9单位、血浆1650毫升、冷沉淀7单位，术毕送ICU观察。•病史•经过ICU的对症处理后病情稳定，予10.9转回我科继续予蔗糖铁改善贫血、头孢哌酮舒巴坦抗感染、低分子肝素抗凝、氨溴索化痰、埃索美拉唑预防应激性溃疡、补充白蛋白等对症处理。患者腹部切口干燥，无渗血、渗液。术后诊断•1.产后出血；•2.继发弥漫性血管内凝血；•3.子宫收缩乏力；•4.G1P1孕38+6周宫内妊娠剖宫娩LOP•5.胎儿窘迫；•6.脐带绕肢；•7.重度失血性贫血；•7.足月儿。产后诊断•1.产后出血；•2.继发弥漫性血管内凝血；•3.急性心衰；•4.G1P1孕38+6周宫内妊娠剖宫娩LOP•5.胎儿窘迫；•6.脐带绕肢；•7.重度失血性贫血；•8.低蛋白血症；产前查体•入院查体:T:36.4℃，P:88次/分，R:20次/分，BP:130/80mmHg，身高:154cm，体重:61kg。腹围91cm，宫高34cm，胎方位LOA，胎心音150次/分，先露头，入盆，预计胎儿体重3.3kg，骨盆外测量24-26-19-9cm，骨盆评5分，胎儿评2分。阴道指诊：宫口开3CM，胎膜未破。产后查体•回我科：T:36.5℃，P:80次/分，R:20次/分，BP:136/86mmHg.面色、口唇、粘膜苍白，背部皮肤完好，腹部切口干燥。盆腔引流管带入，诉腹部切口疼痛，咳嗽、咳痰、恶心。辅助检查检查时间红细胞3.8--5.1白细胞3.5--9.5中性粒细胞百分比40—75血红蛋白115—150d-二聚体0--0.553P试验阴性白蛋白35—50血小板125—3502015.10.64.5010^12/L10.42↑10^9/L71.80%90↓g/L3.1↑mg/L33.2↓g/L25310^9/L201510.701:302.63↓10^12/L29.11↑10^9/L94.10↑%54↓g/L7↑mg/L阳性18.1↓g/L18010^9/L10.702:301.95↓10^12/L16.54↑90.20↑%49↓g/L4↑mg/L阳性15.1↓g/L91↓10^9/L10.708:302.10↓10^12/L8.4610^9/L88.20↑%58↓g/L31.2↓g/L81↓10^9/L检查时间红细胞3.8--5.1白细胞3.5--9.5中性粒细胞百分比40—75血红蛋白115—150d-二聚体0--0.553P试验阴性白蛋白35—50血小板125—350BNP0-100pg/ml10.711：302.10↓10^12/L8.4610^9/L88.20↑%58↓g/L28.8↑mg/L阳性31.2↓g/L81↓10^9/L215↑pg/ml10.721：02.65↓10^12/L11.17↑10^9/L78.90↑%77↓g/L84↓10^9/L10.82.99↓10^12/L14.14↑10^9/L80.60↑%87↓g/L80.60↑%927↑pg/ml•凝血酶原波动在0.65-1.83g/L（2—4）凝血酶时间波动在18.1-84.6S（14—21），回我科后查的B型-钠尿肽波动在927-407↑pg/ml、凝血四项正常、血红蛋白波动在83-101g/L，白蛋白波动在27.7-30.6g/L，10号血小板复查正常。体温都正常。•产后护理诊断•1.组织灌流量改变与失血过多、DIC有关•2.焦虑、恐惧与大出血及母婴安危有关•3.疼痛腹部切口疼痛•4.有跌倒的危险与产后出血血红蛋白低有关•5.有感染的危险与失血后贫血、全身抵抗力下降有关•6.活动无耐力与失血后抵抗力降低有关•7.气体交换受损与咳嗽、咳痰有关•8.有皮肤完整性受损的危险•9有下肢静脉血栓形成的危险•10.自理能力缺陷•11.睡眠形态紊乱•12.知识缺乏•护理目标•1.病人能正确执行预防大出血的措施，病人不发生出血性休克.。•2.病人阴道出血明显减少，未出现口渴、尿量减少等症状。•3.患者疼痛减轻，或能耐受，舒适感增加。•4.未发生跌倒。•5.患者未发生感染，表现为体温正常，白细胞正常，恶露量颜色正常且无异味。•6.产妇能描述自己的焦虑，并主诉在心理上和生理上的舒适感增加。•7.不发生压疮和压红的现象。•8.1天内产妇适应无法自理的状态，且基本需要得到满足。•9.产妇睡眠能得到基本的满足。•10.不发生下肢静脉血栓，能灵活下床活动。•11.产妇能了解剖宫术后及疾病的相关知识，了解新生儿护理的知识。护理措施•1.注意监测患者的意识、血压、脉搏、呼吸、肢端温度、尿量。•2.及时补充血容量，积极改善凝血功能，补充凝血因子、血小板。•3.严格记录出入量，并计划输液，防止液体输入过快，过多。•护理措施疼痛疼痛•1.采取舒适卧位。•2.及时系腹带，减轻伤口张力。•3.遵医嘱给予止痛剂。•4.护理操作应轻柔、集中，减少移动病人将尿管和输液管固定后，以防活动时牵拉疼痛。•5.教会病人有效咳嗽，咳嗽时轻按伤口。•6.采取各种措施如听音乐等，转移病人对疼痛的注意力。•有感染的危险•1.做好口腔护理、皮肤护理，每日会阴护理两次，观察病人的恶露情况，大小便后做好会阴护理。垫消毒卫生巾，勤换内衣裤。•2.盆腔引流管的护理，将导管引流管正确连接，保持引流通畅，防止导管滑脱扭曲、堵塞和污染，每日更换引流袋，观察并记录引液液量、颜色、性质、引流管周围敷料湿润及时更换。•3.换药及注射时严格无菌操作，尽量减少侵入性操作；医生予腹部切口换药，观察切口有无渗血渗液，留意体温和血象的变化，遵医嘱运用抗生素，留意观察药物疗效。•4.每日监测体温4次，并鼓励产妇床上活动，及早下床活动，预防并发症。•5.保持环境清洁，空气清新，病房每天通风3次，每次30min；•焦虑•理解、同情病人的感受，耐心倾听病人的诉说。•创造安静、无刺激的环境，避免与其他具有焦虑情绪的病友和亲友接触，避免与被抢救的危重病人同居一室。•介绍与病人有关的医务人员，介绍环境、同室病友，以减轻病人的陌生感。•对病人及其家属进行适当的安慰，表明医务人员对其病情的详细了解和关心，以增加病人安全感。•在护理过程中，给予病人正面的信息，增强信心，增加信任感。•鼓励家属给予爱的表达。•遵医嘱使用镇静剂。•有皮肤完整性受损的危险•指导及协助每间隔2小时翻身一次。•保持床单位清洁、平整、干燥。有血迹污染或潮湿时及时更换。•每班护士做好床边交接班。•部分自理能力缺陷•协助病人进食、洗漱和穿着，及时更换会阴垫纸，保持床单整洁、舒适。•将呼叫器及生活用品放在伸手可及之处。•密切观察伤口有无渗血及阴道流血情况，保持输液管及导尿管的通畅。•待病人双下肢恢复直觉后，协助翻身或侧卧。•鼓励早下床活动（根据血红蛋白），执行入厕。必须有人陪伴、搀扶。睡眠型态紊乱1.尽量提供安静舒适的睡眠环境，家属勿喧哗。2.学会与婴儿同步休息。3.睡眠前喂饱婴儿，让婴儿睡小床，家属及时更换尿布，尽量不惊扰产妇。•有下肢静脉血栓形成的危险•下床活动，多饮汤水，家人予下肢按摩。•气压治疗每日两次。•知识缺乏•向产妇讲解剖宫产术后、疾病的相关知识及护理新生儿的知识。营养支持•应提供品种多样，适合患者口味营养丰富易消化食物。食物应保证高蛋白、高维生素，含铁丰富。并定期监测病人血红蛋白，血清蛋白，血浆蛋白量，以观察治疗效果，必要时静脉输血、血浆、白蛋白，以纠正贫血及低蛋白血症。心理护理•患者是年轻女性，由于手术改变了女性生殖器的完整性，一旦出现情绪低落现象，护理人员同家属共同探讨对病人进行心理疏导的方式、方法和技巧，安慰和鼓励病人，使其对疾病的治愈树立了信心。给予患者足够的关心照顾和支持，使患者能积极配合治疗和护理。•护理评价•产妇舒适感增加。•体温正常及白细胞计数接近正常，阴道分泌物无异味，贫血及低蛋白血症改善。•能向家属或护士描述自己的焦虑。•产妇没有发生下肢静脉血栓和皮肤压疮的情况。•产妇住院期间得到很好的照顾。•产妇睡眠基本得到满足。•健康指导1.指导病人出院后注意休息，增加营养，加强营养，进食高蛋白、含铁丰富食物纠正贫血，增强机体抵抗力。2.注意外阴清洁，防止泌尿系统感染。3.宣传哺乳及新生儿的有关知识。4.6-8周门诊随访。•DIC相关知识：•DIC不是单独的疾病，而是由于多种病因所引起的一种复杂的病理过程和临床综合征。其特征是微循环内发生广泛的血小板凝集和纤维蛋白沉积，导致弥漫性微血栓形成、继发性凝血因数和血小板的大量被消耗，以及纤维蛋白溶解亢进，从而引起微循环障碍、出血、溶血等一系列严重的临床表现。症状体征•1.出血：广泛而自发性出血是本病的重要临床表现。2.休克：表现为肢段发冷、青紫、少尿、血压下降等；3.栓塞：可见于肺、肾、肠、脑以及皮肤等脏器的栓塞，引起相应的症状和体征。如肺栓塞可引起突发性胸痛、呼吸困难和发绀，脑栓塞引起头痛、抽搐、昏迷等。肾微血管栓塞可引起腰痛、血尿或无尿。胃肠道粘膜缺血坏死，可引起消化道出血等。4.溶血：一般较轻微，早期往往不易察觉。急性溶血时可表现皮肤粘膜苍白和黄疸。•DIC分型：根据DIC发病的快慢和病程长短可分为三型：(一)急性型其特点为：1．起病急，一般持续数小时至数天。2．病情凶险，可为暴发性。3．出血症状明显而严重。4．可伴有一过性或持久性低血压，甚至进入顽固性休克，常见于败血症、大手术后或体外循环后，羊水栓塞、溶血尿毒症综合征、肾移植等。•(二)亚急性型其特点为：1.起病可数天、数周。2.病程稍缓慢，常见于恶性疾病，如肿瘤扩散、急性白血病(尤其是早幼粒细胞性白血病)、死胎滞留及部血栓形成、主动脉弓动脉瘤等。•(三)慢性型临床上少见，其特点为：1.起病缓慢。2.病程达数月或可能数年。3.高凝血期较明显，出血不严重，可仅有淤点或淤斑。谢谢！