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合并心脏疾病剖宫产的麻醉处理湖北民族学院附属民大医院李扬1现状•全世界每年至少有1.6亿妇女妊娠,约90%的孕产妇死亡发生在发展中国家•心脏病作为导致孕产妇死亡的原因,由原来的第4位上升至第2位,发病率为1~4%,病死率为0.8%左右•妊娠32～34周、分娩期及产褥期的最初3天内，心脏负荷逐渐加重，是心脏病孕妇的危险时期，易发生心力衰竭3孕产妇病死率高多专业团队协作要求高术中病情变化明显临床认识存在误区麻醉和重症监护治疗水平明显影响预后此类患者麻醉工作特点4妊娠后主要心血管病理生理改变n血容量增加nHR增加，SV增加,n心脏高动力状态n瓣膜反流nSVR降低、PVR降低n高凝状态妊娠合并心脏病1、妊娠合并心脏病患者的麻醉计划2、麻醉选择5概述妊娠可以增加心脏做功和心肌耗氧。正常妊娠过程可使血容量增加40%一50％，心率加快15％－20％，心输出量增加可达50％。此外，在分娩尤其是宫缩时，血流动力学的变化加重，第二产程末心输出量增加45％。6在分娩后早期，由于下腔静脉受子宫的压迫解除，心输出量还可再增加10％一20%，在胎盘娩出子宫收缩后，全身血管阻力突然升高。对于心功能正常的孕妇，这种前后负荷的骤然增加，可通过增加心输出量来代偿。7然而，对心输出量受损的患者便难以代偿这种血流动力学的波动，而可能发生肺水肿或充血性心衰。胎儿娩出即刻，对患心脏疾病的孕妇是最危险的时期。对患心脏疾病的孕妇麻醉处理的目的在于对分娩中和分娩后即刻心血管功能的保护。8一.妊娠合并心脏病患者的麻醉计划（一）病理生理每种心脏病对妊娠的适应通过不同机制，应激和／或不同麻醉方法对肺循环和体循环间平衡的改变的影响不同。从简单到复杂的心脏病，麻醉医生应了解其心功能以及不同麻醉方法的影响。重要的应了解：①心率和心律，②前负荷，③后负荷，④心肌收缩力，作为麻醉选择的重要依据。910（二）心脏疾病严重程度心功能分为Ⅰ-Ⅳ级。Ⅰ级：生理运动不受限，Ⅱ级：正常活动时有症状，Ⅲ级：轻微活动时有症状，IV级：休息时即可产生症状。11注意的是——临床实践中不应仅以心功能分级作为麻醉选择的指征或禁忌症的依据。如心功能Ⅰ级患者（如房颤、室缺、肺动脉高压、主动脉狭窄、肺动脉狭窄）可以是椎管麻醉的绝对或相对禁忌症。而有的心功能Ⅳ级患者（如二尖瓣狭窄伴肺水肿），椎管麻醉不仅是可供选择的麻醉方法，且可起到治疗作用。12（三）病历资料和检查13应依据理想的血流动力学指标，以及不同麻醉药物及方法对血流动力学的影响进行全面权衡。二、麻醉选择1415（一）区域麻醉有证据表明，区域麻醉可以有效的阻断阴道分娩或剖宫产时的应激反应，因而对合并心脏疾病的临产妇有利。但对每一患者应具体考虑区域麻醉对其心血管功能的影响。腰麻和硬膜外麻醉对阻力血管后负荷的影响较小，但对容量血管的影响较明显，引起回心血量明显减少。16二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全扩张性心肌病区域麻醉针对的心脏病主要包括以下四种情况:171．二尖瓣狭窄正常成人二尖瓣面积为4－6cm2，舒张期跨瓣膜压＜666.6Pa（5mmHg），如左房流出道受阻，则需较高的心房压将血液排入左室。当瓣膜面积缩小至1cm2，需要3.33kPa（25mmHg）的压力梯度才能维持心输出量。左房压升高可使肺毛细血管压升高。18肺静脉血管充血形成的肺高压，应与肺阻力血管压力升高引起的肺高压相区别，因为二者的麻醉选择不同。19麻醉处理原则：※避免心动过速，尽早行分娩镇痛，减少疼痛和应激刺激；※局麻药中不加肾上腺素；※如出现低血压，应用间羟胺或苯肾上腺素。※避免增加前负荷，交感阻滞可减少静脉回流。※避免明显降低后负荷；※维持心肌收缩力良好状态。※围术期避免心率增快，血压升高和血容量过多。202．二尖瓣关闭不全213．主动脉瓣关闭不全这类患者在舒张期的返流量与向前搏出量相同。主要代偿方式是增加左室舒张末容量，从而使左室搏出量增加，维持射血分数。与二尖瓣关闭不全不同的是，早期便可发生左室扩张。随着病程进展，出现左室功能减退，射血分数减少，而发生左房扩大和肺充血。虽然二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全的病理生理及血流动力学的变化不同，但麻醉处理则有相似之处。22麻醉处理原则心率：23后负荷：心肌收缩力：244．扩张性心肌病表现为：心脏扩大，以左侧更明显，心肌收缩力下降，伴射血分数下降；随病程进展，舒张末容量增加，心输出量下降。25麻醉处理原则心率：避免心动过缓，由于心动过缓可增加左室舒张末容量，使射血分数下降；气管插管时，慎用琥珀酸胆碱和氟烷。前负荷应减少；子宫收缩或胎儿娩出后静脉回流增加可导致肺水肿；交感阻滞可减少静脉回流，改善心功能。后负荷应降低，如外周血管阻力升高，可发生左室衰竭。提倡早期分娩镇痛；如选择全麻，应避免浅麻醉。心肌收缩力：应维持或增加；大剂量的局麻药可损害心肌收缩功能；如传导功能受损，应避免应用大剂量局麻药；分娩选择硬膜外阻滞，剖宫产选择腰麻；避免用吸人麻醉药。26（二）妊娠合并心脏病椎管麻醉相对或绝对禁忌症包括应用抗凝药、肺动脉瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、左向右或右向左分流伴明显血流动力学损害、原发性和继发性肺动脉高压、肥厚性心肌病。271．应用抗凝药由于存在引起硬膜外血肿的危险，因此绝对禁用腰麻和硬膜外阻滞。如可以中断肝素的应用12h，凝血功能指标在正常范围，则亦可选用椎管内麻醉。应用口服抗凝药的患者约需停药7－10天，才能使凝血机能恢复正常。而在这一期间内，也应禁用椎管内麻醉。282．原发和继发性肺动脉高压原发性肺动脉高压患者在妊娠后期(后3个月)和分娩后母亲的死亡率为30％－60％。血流动力学的特征包括肺动脉压(PAP)超过4／2kPa(30／15mmHg)或肺动脉平均压(MPAP)超过3.3kPa(25mmHg)，右心室肥厚，最终发展成心衰伴低而固定的心输出量。29肺动脉高压•围产期焦虑、疼痛、子宫收缩等使血中儿茶酚胺的浓度升高等也是使肺循环阻力增加的因素。•产后24~72小时是肺动脉高压孕产妇发生心力衰竭的高危时期。•肺动脉高压孕产妇的病死率可达30-60%。PH孕产妇麻醉管理相关问题•维持右室前负荷、左室后负荷以及右室收缩力•避免低温•及时处理各种原因导致的酸中毒和高碳酸血症•保证氧供，及时处理低氧血症•防止较高的通气压力•肾上腺素、去甲肾上腺素等可增加肺循环阻力•尽量减少患者的应激反应水平•报道较多降低肺循环阻力的药物包括硝甘、NO、PGE1、PGI2和伊洛前列素（iloprost）和内皮素受体拮抗剂如需行剖宫产主张选择全身麻醉。当怀疑为继发性肺动脉高压时，应考虑二种情况：①如果因获得性瓣膜病（多见于二尖瓣病变）引起或继发于较大室缺，中度肺动脉高压（PAP60mmHg)形成较晚，且为良性过程。这种患者通常是肺充血状态，伴静脉高压，应用椎管内阻滞可减少回心血量而对患者产生有益影响。②然而对一些已出现肺小动脉性高阻力状态，应选择全身麻醉。323．肺动脉瓣或主动脉瓣狭窄早期病变为右心室或左心室肥厚，顺应性下降，收缩容量较固定，因此为维持心输出量，必须维持足够的静脉回流。超声多普勒有助于对疾病的严重程度作出分级，辨膜面积和跨瓣膜压决定于病变严重程度。33主动脉瓣或肺动脉瓣轻度狭窄的患者血流动力学损害较轻，椎管内阻滞可用于分娩镇痛和剖宫产。而中度至重度主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄；剖宫产可选用全身麻醉。344．肥厚性心肌病其基本病理特征是左心室流出道受阻，左心室肥厚，顺应性下降，不能耐受前负荷和后负荷的明显降低。剖宫产时选择全身麻醉，可吸入低浓度氟烷和应用大剂量芬大尼以减少心肌收缩力，避免应用异氟醚，以免引起心率加快和外周血管阻力下降。355.左向右分流室缺、房缺和动脉导管未闭可伴有左向右分流。小量分流不会引起血流动力学明显变化，可以选择椎管内麻醉。如缺损大，肺血流明显增多，可发展成肺动脉高压。一旦形成肺动脉高压，则可发生右向左分流或双向分流，此时，剖宫产则选择全身麻醉。366.右向左分流法乐氏四联症是其代表。法乐氏四联症包括：肺动脉狭窄、右心室肥厚、主动脉骑跨、室间隔缺损。如前负荷、后负荷下降则进一步增加右向左分流。对未经手术纠正患者的麻醉处理同肺动脉高压患者；对已经手术纠正，分流关闭的患者可选择椎管内麻醉。377.心肌梗塞38合并心脏病孕产妇选择全麻的主要原因•目前正在进行抗凝治疗并且凝血机制异常；•明显的循环状态不稳定；•心力衰竭没有得到满意控制；•严重瓣膜病、重度肺高压考虑围术期发生急性心力衰竭可能较大；•诊断不明的心脏病孕产妇行急诊剖宫产术。（三）妊娠合并心脏病患者的全身麻醉阿片类药作为全麻基本用药，可给这类患者提供较为稳定的血流动力学。最适当的诱导用药为依托咪酯，吸人麻醉药需应用低浓度，即使如此也可对一些患者心脏功能产生严重影响。对心功受损患者，异氟醚较为适用，尤其是可以耐受一定程度外周阻力下降和心动过速的患者(如二尖瓣关闭不全)。但禁用于心动过速和／或外周阻力下降不能耐受的患者，如Eisenmenger’s综合征，二尖瓣、主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病。40气管插管前应用琥珀酰胆碱须慎重，因该药可导致心动过缓。必须清楚全身麻醉不如椎管内阻滞可提供围手术期血流动力学的适应作用，需依靠血管活性药物降低前负荷（硝酸甘油）或降低后负荷（硝普钠）来调控。41三、处理常规42常规:•心脏病妊娠的禁忌症：心脏病变较重，心功能Ⅲ级及Ⅳ级患者。既往有心力衰竭史、有肺动脉高压、右向左分流型先天性心脏病、严重心律失常、风湿热活动期、心脏病并发细菌性心内膜炎、急性心肌炎，年龄在35岁以上，心脏病病程较长者。凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行人工流产。•妊娠超过12周时，终止妊娠必须用较复杂的手术，其危险性不亚于继续妊娠和分娩，因此应密切监护，积极防治心力衰竭，使之渡过妊娠与分娩。•对顽固性心力衰竭的病例，麻醉科和内科医生配合，在严密监护下行剖宫取胎术。•如果患者拒绝终止妊娠，联系患者所在地的妇幼保健机构，共同监测患者孕期的病情发展，如有心功能恶化情况，及时来院就诊。常规:•对有妊娠禁忌症的孕产妇，入院后在给予心电监护的同时迅速启动绿色通道。多科协助共同讨论，拟定治疗方案。包括产科、麻醉科、ICU、心内科、心外科、呼吸科等•对患者进行全面的检查，除了入院的常规化验和检查外，还包括超声心动、心电图、胸片、血气分析、肺动脉压力等，评价患者的心功能以及肺脏、肾脏等全身各脏器的功能•对患者耐受妊娠及手术麻醉的能力进行评估常规:•一般情况下，如果患者的心肺功能以及全身各脏器的功能尚佳，可以继续妊娠至33周时终止妊娠。如果患者的心功能已经不能耐受继续妊娠，无论孕期长短都应以保证孕妇的安全为前提，尽早结束妊娠。•心功能恶化者的胎儿在宫内处于一个长期缺氧的状态，大部分存在胎儿生长受限及胎儿窘迫等问题，这时也不宜继续妊娠。•手术方式首选硬膜外麻醉下剖宫产术。因剖宫产减少了子宫收缩,屏气用力等,不过多增加心脏回心血量,血液动力学变化小,同时硬膜外麻醉可降低周围血管阻力,减少心脏负荷。常规:•如果患者入院时已经出现心衰表现，原则是待心力衰竭控制后再进行产科处理，若为严重心力衰竭，经内科各种治疗措施均未能奏效，继续发展必将导致母儿死亡，也可边控制心力衰竭边紧急在全身麻醉下行剖宫产，减轻心脏负荷，以挽救孕妇生命。•手术在产科、麻醉科、心脏科及儿科等多科室共同参与下完成。•术中密切观测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸频率以及血氧饱和度等，尽量加快手术速度，缩短手术时间。术中、术后应严格控制输液的速度和数量。根据国内资料，在合并先心病、瓣膜病及心肌炎后遗症的一组剖宫产的临床研究发现，多数在硬膜外麻醉下可以完成手术。硬膜外阻滞可以降低外周阻力，减轻心脏负荷：但应严格控制麻醉平面，上界不宜超过T6：对于右向左分流的法鲁四联症和永存动脉干以及特发性肺动脉高压病剖宫产则应考虑全麻。先心病、瓣膜病产妇剖宫产硬膜外麻醉与手术过程中心律失常率低于心肌炎后遗症的产妇，后者房性和室性异位心律较多，值得麻醉医师注意，并作好监测、药物、氧气等准备工作。发生心率失常时及时处理。47谢谢！48