妊娠合并甲状腺疾病

甲状腺疾病甲状腺疾病的进程是缓慢不明显的过程甲状腺疾病的症状往往不为患者重视甲状腺疾病非常容易被临床医生误诊为其他疾病，如高血脂，月经不调，抑郁。母体甲状腺功能与妊娠甲状腺疾病常见于妊娠妇女。甲状腺素：促进身体生长发育，神经、骨骼大为重要。孕早期胎儿发育完全依赖与母体的甲状腺素。母体的甲状素（T4)对于胎儿的发育至关重要中晚孕：胎儿循环甲状腺素来源母体+胎儿。严重的甲状腺疾病对母体及胎儿都会产生不良结局。妊娠期甲状腺的生理变化1、母胎对碘需要量增加，肾排碘能力增强，母体相对碘缺乏。ATA指南：妊娠妇女及产后女性碘营养建议：⑴所有孕妇、哺乳期女性每天摄入碘250ug⑵对于计划妊娠、妊娠期和哺乳期妇女由于个人饮食碘摄入量难以评估，建议膳食中添加150ug碘。2、胎盘大量分泌雌激素，刺激肝脏合成甲状腺结合球蛋白（TBG）增加，使得血清TBG增高，妊娠早期血TT4增加，达非妊娠妇女1.5倍。TBG对妊娠期TH水平的影响TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达到高峰,维持到产后数周TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍血清TT4和TT3增加血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍TBG的变化使游离甲状腺素水平下降10-15%。MandelSJ.Thyroid2005.15：44-533、妊娠时胎盘合成大量HCGHCG与TSH相同的α亚基，与甲状腺受体结合，抑制垂体分泌TSH,早孕期TSH下降，妊娠8-10周降至最低妊娠12周以后逐渐恢复正常。TSH始终低于非孕水平。FT4变化，以降低为主早孕3月时增加达高峰，较非孕时相比增加10%，妊娠中后期下降，较非孕妇女相比晚孕时下降10%-30%，所以甲减晚孕加重，甲亢晚孕减轻4、妊娠时甲状腺体积比非孕期增大10%，缺碘地区增加20%-40%女性早孕时体温升高、多汗、易饥饿甲状腺增大，心率增快，临床改变似甲亢ATA指南：妊娠期TSH比非孕时TSH有所降低（0.4-4.0mU/L)早孕试最低，中晚孕逐渐增高，但始终低于非孕水平，95%的人低于2.5MU/L.正常下限降低约：0.1-0.2mU/L正常上限降低约：1.0mU/L血清TSH在诊断中的应用目前尚没有孕期特异性TSH参考范围妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠期人群30-50%正常人TSH参考范围0.5-5.0mIU/L95%的正常人TSH2,5mIU/L部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限MandelSJ.Thyroid2005.15：44-53HaiowellJG.Thyroid.2005.15:72-76JChinEndocnnMetab2007妊娠初期TSH2.5mU/L妊娠中期0.2-3.0mU/L妊娠晚期0.3-3mU/LTSH是反映妊娠期甲状腺功能最为准确的指标妊娠合并甲状腺疾病妊娠与甲状腺功能减退症妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠与甲状腺功能亢进症妊娠期甲状腺功能亢进定义：包括孕前接受治疗的甲亢患者及妊娠期初次诊断的甲亢。大多数妊娠期甲亢患者，妊娠前有甲亢病史，诊断并不困难。而在妊娠期首次发生的甲亢，其临床变现不易与妊娠高代谢症候群相鉴别。故诊断时应结合临床症状，体征和实验室检查，尤其强调FT3FT4的测定，当FT3FT4增高，TSH受抑制或检查不出（低于0.1mU/L）才能确诊。常见：妊娠期GTH，Graves病病因主要包括两种类型妊娠一过性甲状腺毒症（gestationaltransientthyrotoxicosis，GTH），与hCG浓度增高有关妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关GTH是妊娠早期甲亢最常见的原因妊娠期甲亢的危害母体：妊高症、先兆子痫、心力衰竭甲状腺危象、流产、胎盘早剥胎儿：宫内生长停滞、早产儿、死胎先天畸形、新生儿死亡足月小样儿；是正常妊娠妇女的9倍新生儿甲亢：GD孕妇中患病率1-2%MillarLKObstelGynecol1994.84946-949MornotaniNJClinEndocnnolMetab.1997.82.3633-3636342例甲亢患者妊娠结果ATD治疗组手术治疗组未治疗组样本总数2654334死胎13（5%）3（7%）8（24%）早产29（11%）4（9%）18（53%）发育异常3（1%）1（2%）甲状腺危象5（2%）1（2%）7（21%）未治疗组的死胎、早产和甲状腺危象的发生率较治疗组增加，经治疗控制甲亢上述疾病的发生率降低DavisLEAmJObstetGynecol1989.160：63-70妊娠一过性甲状腺毒症临床特点常在妊娠前三个月发生是一种hCG相关性甲亢，hCG增高的水平与病情的程度相关无自身免疫性甲状腺病史TRAb及TPOAb阴性甲状腺功能的改变多为暂时性妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心，呕吐，体重下降5%以上，严重时出现脱水和酮症KimuraMetalClinEndocnnol.1993妊娠期GTH亚洲多见FT3或FT4增高，TSH下降；甲状腺的自身抗体阴性；既往无甲亢病史；临床无甲状腺肿大、眼病，常提示GTH，生理性多见ATA建议：1、支持，纠正脱水，住院治疗2、不推荐抗甲状腺药物诊断与鉴别诊断疑诊甲亢：体重不随妊娠月数而相应增加，或四肢近端肌肉消瘦或休息时心率在100次/分确诊甲亢：血TSH0.3mIU/L，T3或T4升高鉴别甲亢原因：GTT：一过性，不需治疗妊娠Graves病：临床表现妊娠前5个月症状加重，后5个月症状减轻妊娠期Graves病消瘦休息时心率100次/分以上TSH0.1mU/L,FT3FT4升高甲状腺刺激抗体TSAb阳性伴有突眼甲状腺肿大妊娠期甲亢的治疗抗甲状腺药物治疗首选手术治疗适合时机放射性131碘治疗禁忌手术适应证及时机手术适应证对甲亢药过敏抗甲药治疗效果不佳，不能规律服药甲状腺肿显著，需要大剂量ATD心理负担重，过度担心药物副作用手术时机：妊娠4-6个月较合适妊娠期甲亢治疗目的：目标：1、短期控制症状使甲功正常2、尽量避免母儿并发症药物：丙硫嘧啶（PTU）1线药物甲硫咪唑(MMI)2线药物FDA：D类对胎儿造成影响ATD通过胎盘致畸妊娠期ATD的比较丙硫氧嘧啶甲硫咪唑胎儿/母体药物浓度比0.27-0.350.72-1.0胎盘通过率低较高先天畸形发育率3%2.7%胚胎发育不良先天性皮肤缺损气管-食管瘘面部畸形等药物选择优先第二线药物妊娠期ATD的应用最大记录PTU50-100mg，q8h或MMI20mg/天治疗初期每2周查甲功，以后延长至2-4周一次临床症状和甲状腺功能改善，ATD的剂量应当减半多数患者在3-8周甲功恢复正常当患者依赖最小剂量的ATD（PTU50mg/天或MMI5mg/天）维持甲功正常持续数周后，可以停药目前主张维持治疗至妊娠32周，避免复发如果复发可以再次用ATD治疗治疗目标尽小ATD剂量尽快控制症状尽早甲功正常，血清FT4在正常值的上1/3范围TSH水平不能作为甲亢治疗时的监测指标保证母亲和胎儿无并发症发生ATD与其他药物的联合使用ATD与LT4联合使用合并L-T4后，ATD控制甲亢的剂量需要增加，所以妊娠期甲亢不建议合并使用L-T4Β受体阻断剂的应用普奈洛尔（心得安）与自发性流产有关，患病率为24.4%，正常人5.5%可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓、低血压、等并发症，故慎重使用PTU白蛋白结合率高，胎盘通过率低于MMI，半衰期1-2小时MMI胎盘通过率高，半衰期6-8小时MMI：先天性皮肤发育不全、食管-鼻后孔闭锁、气管-食管瘘及面部畸形妊娠早期选用PTU，不推荐MMI近年报道PTU治疗过程中肝炎、暴发性肝坏死，患者死亡，病死率20%-50%建议早期PTU治疗，中晚孕MMI孕前服用MMI，确诊妊娠应早改PTU妊娠早期PTU，妊娠期第二阶段改MMIPTU:MMI=10:1—15:1例PTU100mg=MMI10mgATD治疗妊娠期甲亢药物剂量不宜过大大剂量ATD，抑制胎儿甲状腺功能，刺激TSH合成，胎儿甲状腺肿大，尤其在妊娠中晚期。因此:妊娠甲亢应采取最小有效剂量维持母体甲状腺激素在正常上限，以防胎儿甲减复查甲功每4周根据化验结果调整药物剂量TSH正常需6-8周FT4改善需4周TSH正常ATD减量或停药复查肝功，血象。每4周哺乳期首选MMI孕早期GRAVES病症状可能加重孕中晚期症状逐渐缓解，ATD剂量需下调，孕晚期约20-30%患者可能停药。产后症状常加重。手术治疗1、ATD过敏，不能耐受2、药物效果不佳3、喘鸣、吞咽困难4、疑病变手术时机避免早、晚期早期：麻醉胎儿畸形，流产风险晚期：早产中孕：相对安全，4.5%-5.5%早产风险妊娠合并甲亢的产科处理妊娠期：1、流产，FGR，低体重儿增加2、密切注意：血压、体重、宫高、腹围3、每月一次B超检查4、防止甲亢危象，一旦发生甲亢危象，控制1-2小时，剖宫产分娩期：1、缩短第二产程2、避免加重心脏负担3、手术助产产褥期妊娠免疫抑制，甲亢有所缓解产褥期甲亢加重MMI治疗。甲亢患者妊娠的时机既往患甲亢的患者，如在ATD治疗中，血清TSH达到正常范围，停用ATD后或减少ATD的剂量，使血清FT4处于正常值的上限部分学者主张怀孕前应当使用MMI，改用PTU避免MMI可能引起的畸形甲亢放射碘治疗后的6个月内应当避免怀孕。目前尚无证据证实放射性碘对胎儿和后代的负作用妊娠与甲状腺功能减退症诊断妊娠伴甲减妊娠前确诊甲减妊娠期初诊甲减妊娠期甲减的诊断临床甲减：TSH升高，TT4/FT4降低亚临床甲减：TSH升高，TT4/FT4正常低T4血症：TSH正常，TT4/FT4降低母体甲减对妊娠和胎儿的影响发病率（%）正常对照临床甲减妊高症3.811.6自然流产3.38.0早产3.49.3围产期死亡0.58.1低体重儿6.822临床甲减比亚临床甲减发生上述并发症危险更大亚临床甲减妊娠并发症的危险性是否升高结论不一StephenH.Thyroid2005.15（1）：60-71母体甲减对后代智力的影响病例对照P值例数62124TSH（mIU/L）13.2±0.3*1.4±0.20.001TT4（ug/dL）7.4±0.1*10.6±0.10.001FT4（ng/dL）0.71±0.1*0.97±0.070.001TPOAb（%）77*140.001妊娠17周妇女回顾性甲状腺功能分析JamesHaddowetalNEnglJMed1999341549-55母体甲减对后代智力的影响韦氏儿童智力量表测定7-9岁儿童的智商124名对照组孕妇的后代智商分值107±1248名未治疗甲减孕妇的后代智商分值10014名已治疗甲减孕妇的后代智商分值111妊娠妇女未诊断的甲减会对后代神经发育产生不良影响；如果对妊娠合并甲减者给予L-T4治疗，儿童智力将不被影响JamesHaddowetalNEnglJMed1999341549-55母体甲减对后代智力的影响病例对照P值1岁智力发育951050.004运动能力91990.022岁智力发育981060.02运动能力921020.005在妊娠12周时母体低T4血症（血清FT4低下，TSH正常（0.15-2.0mIU/L）），其后代在1岁，2岁时的智力发育和运动能力评分均低于正常对照Pop.etalClinicalendocrinology.2003.282治疗L-T4为首选替代治疗药物L-T4治疗目标和剂量调整妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕妊娠期间，L-T4剂量较非妊娠时增加30%-50%妊娠期间诊断甲减，即刻治疗，L-T42.0ug/kg/d依据妊娠特异的TSH正常范围，调整L-T4剂量有学者建议TSH2.5mIU/L作为补充MandelSJ.Thyroid2005.15：44-53JChinEndocnnMeta