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妊娠合并症和并发症的识别和处理庐城社区卫生服务中心妊娠期并发症•妊娠剧吐•流产•异位妊娠•妊娠高血压综合征•前置胎盘•胎盘早剥•早产•过期产•……妊娠合并症•贫血•心脏病•糖尿病•阑尾炎•尿道炎•肾炎•肝炎•……停经后出现频繁恶心、呕吐，不能进食，以至发生体液失衡，代谢障碍、酸中毒、电解质紊乱、肝肾功能衰竭等，甚至危及生命，称妊娠剧吐。一、妊娠剧吐（Hyperemesisgravidarum）临床表现恶心呕吐频繁，滴水不进，吃啥吐啥，呕吐物中带黄绿色胆汁，或咖啡色出血物。尿量明显减少。消瘦明显，体重下降尿酮体阳性（与出生缺陷有关），有无蛋白尿、管型尿血电解质紊乱、酸中毒（血气分析）、血粘度增高肝肾功能：血清胆红素轻度升高，一般不超过正常值的4倍。ALT升高，但≤200U/L，极少超过1000U/L。生化检查特征危急征象面色苍白，消瘦明显，眼球凹陷，口唇干燥。体温升高至38℃以上，脉搏增快至120次/分钟以上，血压下降。呈现昏睡状态，意识模糊，谵妄甚至昏迷。巩膜皮肤黄染，化验血胆红素，转氨酶升高。尿中出现蛋白和管型，血肌酐、尿素氮升高。出血倾向增加，发生角膜下出血，视网膜出血。治疗纠正电解质紊乱，补充水分，每日补液量不少于3000ml，尿量维持在1000ml以上。纠正酸中毒静脉补充必需氨基酸、脂肪乳积极的保肝治疗严重者需终止妊娠二、流产妊娠在28周前终止，胎儿体重在1000克以下。早期流产和晚期流产先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产先兆流产难免流产不全流产完全流产稽留流产各种类型流产的鉴别诊断类型病史妇科检查出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无／轻无闭与妊娠周数相符难免流产中→多加剧无扩张相符或略小不全流产少→多减轻部分排出扩张或有物堵塞或闭合小于妊娠周数完全流产多→少→无无全部排出闭合正常或略大•早期流产的主要原因遗传基因缺陷，多见于染色体数目的异常和染色体结构的异常。（占50%~60%）•早期流产不宜盲目和过度保胎，一定要了解胚胎存活情况，以免造成稽留流产。稽留流产：胚胎在子宫腔内死亡已超过2个月，但仍未自然排出者。先兆流产处理1．一般治疗：卧床休息，禁止性生活，避免阴道检查2．药物治疗：多数情况下,使用黄体酮或hCG保胎没有效果?•镇静剂苯巴比妥•维生素E•黄体功能不全者，应用黄体酮，20mg，肌注，每日1次，用到出血停止后一周左右再停药。•固肾安胎中药3．心理疏导：告之配合治疗仍可继续妊娠，减轻焦虑。4．观察病情：复查B超，了解胚胎存活情况。如腹痛加剧或阴道流血量多于月经量，表明病情加重，不宜继续保胎，及时处理。难免流产处理1.确诊后立即住院2.促进宫内妊娠物及早排出•早期流产，应及早刮宫，并将刮出物送病检；•晚期流产，在静脉滴注催产素的同时，行吸宫术或刮宫术。3.防止出血及感染不全流产处理：流产后出血不净，如果超声检查发现子宫内容物厚度超过5mm,一定有组织残留。一经确诊，及时抗感染和清官(吸宫术或刮宫术)，清除宫腔内残留的组织。但并不是所有的人都需要刮宫。完全流产处理：继续观察，一般不需特殊处理。排出物必须检查，确保胚囊及胚胎组织完全排出。稽留流产处理原则：诊断确立后，应尽早请宫。1．凝血功能检查和纠正。胎儿死亡过久，胎盘释放凝血活酶入血循环，可引起凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血（DIC）。2．口服己烯雌酚5～10mg，每日3次，共5日3．清宫术：妊娠3个月内，可直接行钳刮术。术前备血，术中用催产素促进子宫收缩。4．引产：子宫大于妊娠3个月大小，可静脉滴注催产素引产或用乳酸依沙吖啶引产，促使胎儿、胎盘娩出，必要时清宫。习惯性流产•习惯性流产定义：自然流产发生3次以上者。•主要原因：胚胎异常、子宫颈机能不全、黄体功能低下等。•寻找病因：夫妻双方均应进行必要的检查，查明引起习惯性流产的原因，并予以纠正和治疗。1.男女体检：包括生殖器官检查2.卵巢和黄体功能检查•性激素测定、基础体温测定等3.精液检查4.男女血型测定5.女方甲状腺功能检查6.男女染色体检查习惯性流产预防预防：再次怀孕后为防止再发生流产，可用：•维生素E，每次10—20毫克，日服3次；•黄体酮，每次深层肌肉注射10—20毫克，每周注射3—4次。•B超监测，了解胚胎存活情况。流产的处理1.先兆流产多数情况下,使用黄体酮或hCG保胎没有效果?2.难免流产：住院处理3.不全流产：住院处理完全流产流产后心理问题与处理知识方面的告知，并使之放弃内疚感。允许合理的悲痛、悲伤和情绪的宣泄。给予适当的同情与支持。对下次妊娠可能性的介绍。建议如何将消息告知同事与亲友。建议如何以客观、积极的心态对待这一事件。三、异位妊娠受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠≠宫外孕输卵管妊娠最常见占95%：异位妊娠中输卵管壶腹部占55%～60%，峡部占20%～25%，伞端占17%，间质部占2%～4%，其它还有卵巢妊娠、宫颈妊娠以及残角子宫妊娠。病因：主要为输卵管粘膜炎症或输卵管周围炎症。其次有输卵管发育不良或功能异常等。输卵管妊娠结局：1、输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠；常发生于妊娠8～12周。完全流产、不全流产2、输卵管妊娠破裂多见于输卵管峡部妊娠，常发生在妊娠6周左右；壶腹部妊娠破裂多发生在妊娠8～12周。输卵管间质部妊娠，可维持到3～4个月才破裂。3、陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂后，有时出血停止，胚囊吸收或机化，积聚在盆腔的血块机化变硬，与周围组织粘连成包块，形成陈旧性宫外孕。4、继发腹腔妊娠：破裂或流产后，胚囊仍存活，绒毛组织种植于原附着处或腹腔脏器、大网膜等处，继续生长发育，形成继发腹腔妊娠。临床表现manifestation症状:停经腹痛阴道流血晕厥、休克腹部包块体征:一般状况：贫血、面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克体征。腹部检查：压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音盆腔检查：阴道后穹隆饱满，触痛，宫颈举痛、内出血多时，子宫有漂浮感。子宫的一侧或后方边界不清、大小不一、压痛明显的包块。3．辅助检查(1)阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色、不凝固血液，说明腹腔内有内出血。(2)妊娠试验：阴性不能排除宫外孕（陈旧性），阳性有助于诊断。(3)B超检查：宫腔内无妊娠产物，宫旁可见轮廓不清的液性或实性包块，包块内见有胚囊或胎心搏动则可确诊。(4)子宫内膜病理检查：阴道流血多者，可进行刮宫术止血。将宫腔排出物或刮出物送病理检查，只见蜕膜而无绒毛，有助于宫外孕的诊断。(5)腹腔镜检查：有助于异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的早期患者。阴道后穹隆穿刺诊断注意点：•1．无停经史不可排除异位妊娠；•2．妊娠试验阴性不可排除异位妊娠。•3．不规则阴道出血者要警惕异位妊娠。•4．上环、绝育术者不能忽视异位妊娠的可能。处理：联系、陪同转诊！不得延误！处理要点：•1．疑似病例阴道流血、腹痛者转诊或入院观察，不可放走，以免发生危险；•2．紧急情况实行绿色通道，处理要及时、果断，甚至可直接进手术室进行手术出血，纠正休克可开通两条以上输液输血通路，快速输血、补液。•3．手术方式：剖腹或腹腔镜•5．保守治疗做好抢救、输血和随时手术的各项准备四、妊娠期高血压疾病（一）概念妊娠期高血压疾病（hypertensivedisorderscomplicatingpregnancy）是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。2003年以来，逐渐改变沿用20多年的妊高症（PIH）分类和诊断标准，与国际接轨，有利于科研和学术交流。1.疾病特点：•是孕妇特有且常见的全身性疾病。•多发生在妊娠20周后，尤其是妊娠晚期。•三大症状：高血压、蛋白尿、浮肿，•伴随症状：严重时出现头昏、头疼、抽搐、昏迷等。2.结局：•病情由轻度向重度发展，少数可突然恶化•妊娠终止后病情很快好转；•少数治疗不及时可引起慢性高血压；•并发颅内出血、心肾功能衰竭等严重母婴并发症，甚至死亡。（二）好发因素•精神过度紧张•寒冷季节或气温骤变、气压过高•年轻初产妇或高龄初产妇（≤18岁，≥35岁）•合并慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、葡萄胎•营养不良（贫血、低蛋白血症（缺乏白蛋白、钙、铁、镁、锌、硒）•体形矮胖者（体重指数=体重kg÷身高2cm＞0.24者）•子宫张力过大（多胎、羊水过多、巨大儿）•有高血压病家族史者；（三）病因子宫胎盘缺血缺氧肾素↑肾素—血管紧张素—醛固酮系统活力↑血压升高蛋白尿浮肿全身小动脉痉挛水钠潴留1、子宫胎盘缺血缺氧学说（经典学说）2、免疫学说：同种异体移植，胎盘、胎膜免疫屏障及母体自身免疫抑制作用的建立与稳定。这种平衡一旦失去，即可导致一系列血管内皮细胞病变，引起妊高征。3、血管舒缩功能失调学说：妊高征时血管收缩因子血浆内皮素↑（ET）、血栓素A2↑（TXA2）和血管舒张因子↓（EDRFS）、前列环素↓（PGI2，舒张血管和抗血小板作用），失去平衡，血管收缩与舒张调节失衡。4、凝血与纤溶失调学说5、缺钙：（四）病理变化1、妊高征基本病理变化——全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛→肾小球血管痉挛↓↓周围血管阻力增大血管内皮损伤、通透性增加↓↓血高压蛋白尿、水肿全身各器官、组织缺氧、受损、病理变化妊高征预后与高血压、蛋白尿关系较大，与水肿关系不大。2、主要脏器的病理变化•脑部小动脉痉挛，引起脑组织缺血水肿、点状或斑片状出血，血管内血栓形成和脑实质软化。血管破裂脑溢血。•心脏冠状小动脉痉挛时，心肌缺血、间质水肿及点状出血与坏死。周围血管阻力的增加，加重了心脏负担，可导致心衰的发生。•肝重症者门静脉周围组织内可发生出血，严重时肝包膜下出血。如小动脉痉挛持续时间超过2小时，缺血可引起不同程度、不同范围的肝细胞坏死。•肾重症者肾小球血管壁内皮细胞肿胀，体积增大，血流阻滞，可发生坏死，可有蛋白尿、管型甚至肾衰竭。•胎盘小动脉痉挛使胎盘血流量减少，影响胎儿的血液供应，损坏胎盘功能，导致胎儿发育迟缓。严重时可发生螺旋小动脉栓塞，蜕膜坏死出血，致胎盘早剥。•血液系统全身小动脉痉挛，子宫胎盘缺血严重，释放促凝物质，血液浓缩，血浆粘稠度增加，影响微循环灌注，导致弥散性血管内凝血(DIC)。并发症及对母婴的损害：•急性肾损害及衰竭：蛋白尿、管型、血尿素氮、肌苷升高。•颅脑并发症：脑出血、脑梗塞、脑栓塞。•妊高征性心肌病：心肌缺氧、水肿、出血、坏死，严重者可导致心力衰竭。•肝损：黄疸，严重者肝包膜下出血死亡。•眼底：视物模糊、视网膜剥离，引起失明。•胎盘：胎儿发育迟缓、胎儿窘迫、胎盘早剥死胎、死产、新生儿死亡等。•HELLP综合征：（溶血—肝酶升高—血小板减少综合征）：出血、血小板进行性下降、GPT↑、凝血因子及纤维蛋白原下降，3P试验阴性。（五）妊娠期高血压疾病分类与临床表现分类临床表现妊娠期高血压BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（－）；患者可伴有头痛、上腹部疼痛或血小板减少，产后方可确诊。分类临床表现•子痫前期轻度：血压≥140/90mmHg，＜160/110mmHg；孕20周以后出现尿蛋白：≥300mg/24h、＜2.0g/24h或（+）；可伴有上腹不适、头痛等症状重度：收缩压≥160mmHg，或舒张压≥110mmHg蛋白尿≥2.0g/24h或持续（++）以上血肌酐＞106μmol/L血小板＜100×109/L血清LDH（乳酸脱氢酶）升高、血清ALT（转氨酶）升高持续性头痛或脑功能或视觉障碍持续上腹部不适•子痫在子痫前期的基础上有抽搐发作，或伴有昏迷分类临床表现慢性高血压1.高血压孕妇，孕20周以前无尿蛋白，并发子痫前期若出现尿蛋白≥300mg/24h；2.高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血压进一步升高或血小板＜100×109/L。妊娠合并1.孕前或孕20周前出现BP≥140/90mmHg（除外慢性高血压滋养细胞疾病）；妊娠期无明显加重；2.妊娠晚期首次发现高血压并持续到产后12周后•高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg。血压