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妊娠合并糖尿病产二（1）科护士长王欢教学大纲目的与要求（一）掌握妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿病的定义、筛查和实验室诊断（二）熟悉妊娠期糖尿病产科处理原则、妊娠期糖尿病对母儿的影响（三）了解妊娠合并糖尿病的分期妊娠合并糖尿病分类•糖尿病合并妊娠：在原有糖尿病的基础上合并妊娠•妊娠期糖尿病(GDM):妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退、妊娠期才出现或确诊的糖尿病，又称为“妊娠期糖尿病（GDM）–妊娠期首次发生或发现的糖尿病–包含了一部分妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者–1979年WHO将GDM列为糖尿病的一个独立类型妊娠期糖代谢特点•妊娠早中期，孕妇血糖随妊娠进展而降低，空腹血糖约降低10%。原因：胎儿从母体获取葡萄糖增加部分孕妇肾脏排糖量增加雌、孕激素增加母体对葡萄糖的利用妊娠期糖代谢特点•妊娠中晚期，孕妇体内抗胰岛素样物质增加，使孕妇对胰岛素的敏感性降低，为维持正常糖代谢，胰岛素需求必须相应增加。因此，胰岛素分泌受限孕妇血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。妊娠对糖尿病的影响使原有糖尿病加重或出现GDM孕早期空腹血糖较低，易低血糖随妊娠的进展，胰岛素用量需不断增加产时体力消耗较大，进食少，以及产后胎盘排出，抗胰岛素样物质迅速消失，若不及时减少胰岛素用量，易低血糖或酮症酸中毒糖尿病对妊娠的影响•对孕妇的影响妊娠期高血压疾病感染羊水过多因巨大儿难产率升高易发生酮症酸中毒再次妊娠复发率高，17-63%将发展为2型糖尿病糖尿病对妊娠的影响•对胎儿的影响巨大儿胎儿生长受限流产和早产胎儿畸形糖尿病对妊娠的影响•对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征新生儿低血糖妊娠合并糖尿病诊断一、病史：糖尿病高危因素糖尿病家族史年龄30岁肥胖巨大儿分娩史无原因反复流产史、死胎、死产足月新生儿呼吸窘迫综合征史胎儿畸形史妊娠合并糖尿病诊断二、临床表现I.三多症状（多饮、多食、多尿）II.外阴阴道假丝酵母菌感染反复III.孕妇体重90kgIV.并发羊水过多或巨大儿妊娠合并糖尿病诊断三、实验室检查I.尿糖测定II.空腹血糖测定III.糖筛查实验IV.OGTT空腹血糖测定两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/l50gGCT时间•所有非糖尿病孕妇，应在妊娠24～28周，常规行50gGCT筛查。•具有下列GDM高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行50gGCT，血糖正常者，妊娠24周后重复50gGCT。50gGCT方法•随机口服50g葡萄糖（溶于200ml水中，5min内服完），1h后抽取静脉血或微量末梢血检查血糖。•血糖≥7．8mmol/L为50gGCT异常，应进一步行75g或100g葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetest,OGTT)•50gGCT1h血糖≥11.1mmol/L的孕妇，应首先检查FPG，FPG≥5.8mmol/L，不必再做0GTT，FPG正常者，应尽早行OGTT检查。75gOGTT•OGTT前3天正常饮食，每日碳水化合物在150～200g以上，禁食8～14h后查FBG，然后将75g葡萄糖溶于200～300ml水中，5min内服完•服后1、2、3h分别抽取静脉血，检测血浆葡萄糖值。空腹、服葡萄糖后1、2、3h4项血糖值分别为5.6、10.3、8.6、6.7mmol/L。*GDM诊断•符合下列标准之一，即可诊断GDM。–两次或两次以上FBG≥5．8mmol/L(105mg/dl)。–OGIT4项值中二项达到或超过上述标准。–50gGCT１h血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)，以及FPG≥5．8mmol/L(105mg/dl)。妊娠期糖耐量受损•妊娠期糖耐量受损(gestationalimpairedglucosetolerance,GIGT)：OGTT4项指标中任何一项异常即可诊断，如果为FPG异常应重复FPG检查。妊娠合并糖尿病的分期A级：GDM•Al级：FBG5.8mmol/L(105mg/dl)，经饮食控制,餐后2h血糖6.7mmol/L(120mg/dl)。•A2级:FBG≥5.8mmol/L(105mg/dl)或者经饮食控制，餐后２h血糖≥6.7mmoL/L(120mg/dl)，需加用胰岛素。妊娠合并糖尿病的分期•B级：显性糖尿病，20岁以后发病，病程10年•C级：10-19岁发病，或病程10~19年•D级：10岁以前发病，或病程≥20年，或合并单纯性视网膜病•F级：糖尿病性肾病•R级：眼底有增生性视网膜病变或玻璃体出血•H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病•T级：有肾移植史妊娠合并糖尿病处理•糖尿病患者计划妊娠前的咨询•妊娠期治疗原则糖尿病患者计划妊娠前的咨询•糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白（HbA1c），确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。•糖尿病患者已并发严重心血管病变、肾功能减退或眼底有增生性视网膜病变者应避孕，若已妊娠，应尽早终止。•糖尿病肾病者，如果24h尿蛋白定量小于1g，肾功能正常者；或者增生性视网膜病变已接受治疗者，可以妊娠。•准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。HbA1c降至6.5%以下。•在孕前使用口服降糖药者，最好在孕前改用胰岛素控制血糖达到或接近正常后再妊娠。妊娠期血糖控制标准[mmol/L(mg/dl)]类别血糖空腹3.3~5.6（60~100）餐前30min3.3-5.8（60~105）餐后2h4.4~6.7（80~120）夜间4.4-6.7（80~120）饮食控制•妊娠期间的饮食控制标准：既能满足孕妇及胎儿能量的需要，又能严格限制碳水化合物的摄入，维持血糖在正常范围，而且不发生饥饿性酮症。•孕期每日总热量：7531～9205kJ，其中碳水化合物占40％～50％，蛋白质20～30％，脂肪30～40％。应实行少量、多餐制，每日分5～6餐。•饮食控制3～5天后测定24h血糖(血糖轮廓试验)：包括0点、三餐前半小时及三餐后2h血糖水平和相应尿酮体。•严格饮食控制后出现尿酮体阳性，应重新调整饮食。药物治疗——胰岛素治疗•口服降糖药在妊娠期应用的安全性、有效性未得到足够证实，目前不推荐。•胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘。•根据血糖轮廓试验结果，结合孕妇个体胰岛素的敏感性，合理应用胰岛素。•将孕期血糖控制在理想水平。酮症酸中毒的治疗•尿酮体阳性时，应立即检查血糖，若血糖过低，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入，必要时静脉点滴葡萄糖。•因血糖高、胰岛素不足所并发的高血糖酮症，治疗原则如下：–小剂量胰岛素持续静脉滴注，如果血糖13．9mmol/L(250mg/d1)，应将普通胰岛素加入生理盐水，以每小时4～6U的速度持续静脉滴注，每1～2h检查1次血糖及酮体；血糖低于13．9mmol/L（250mg/dl）时，应用5％的葡萄糖或糖盐，加入胰岛素(按2～3g葡萄糖加入1U胰岛素)持续静点，直至酮体阴性。然后继续应用皮下注射胰岛素，调整血糖。•补充液体和静脉滴注胰岛素治疗后，应注意监测血钾、及时补充钾。严重的酮症患者，应检查血气，了解有无酮症酸中毒。孕期实验室检查及监测（1）HbA1c：糖尿病合并妊娠者，每1～2个月测定１次；GDM确诊后检查，根据孕期血糖控制情况，决定是否复查。（2）肝肾功能：糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚３个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM者在确诊时查血脂，血脂异常者定期复查。GDMA2者，孕期应检查眼底。（3）NST：糖尿病合并妊娠者以及GDMA2，孕32周起，每周1次NST，孕36周后每周2次NST。GDMA1或GIGT，孕36周开始做NST，NST异常者进行超声检查，了解羊水指数。孕期实验室检查及监测（4）B超检查：妊娠20～22周常规B超检查，除外胎儿畸形。妊娠28周后应每4～6周复查1次B超，监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐动脉血流等。（5）胎儿超声心动检查：于孕26周至28周进行胎儿超声心动检查为适孕周。主要了解胎儿心脏情况并除外先天性心脏病。（6）羊膜腔穿刺：GDM确诊晚，或血糖控制不满意，以及其他原因需提前终止妊娠者应在计划终止妊娠前48h，行羊膜腔穿刺术，了解胎儿肺成熟情况，同时羊膜腔内注射地塞米松10mg，以促进胎儿肺成熟。孕期母儿监护•妊娠早期妊娠反应可能给血糖控制带来困难，应密切监测血糖变化，及时调整胰岛素用量，以防发生低血糖。每周检查一次，直至妊娠第10周。妊娠中期应每两周检查一次，一般妊娠20周时胰岛素需要量开始增加，需及时进行调整。每月测定肾功能及糖化血红蛋白含量，同时进行眼底检查。妊娠32周以后应每周检查一次。注意血压、水肿、尿蛋白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿胎盘功能等监测，必要时及早住院。糖尿病患者可否妊娠的指标•（1）糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度。D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。若已妊娠应尽早终止。•（2）器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。•（3）从孕前开始，在内科医师协助下严格控制血糖值，确保受孕前、妊娠期及分娩期血糖在正常范围。分娩时机①无妊娠并发症的GDMA1以及GIGT，胎儿监测无异常的情况下，可孕39周左右收入院，在严密监测下，等到预产期终止妊娠；②应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDMA2者，如果血糖控制良好，孕38～39周终止妊娠；分娩时机③有死胎、死产史；或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠；④血糖控制不满意，伴微血管病变者，孕36周后入院，促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。分娩方式•糖尿病本身不是剖宫产的指征，决定阴道分娩者，应制定产程中分娩计划，产程中密切监测孕妇血糖、宫缩、胎心变化，避免产程过长。•选择性剖宫产手术指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者。糖尿病病程10年，糖尿病伴微血管病变、重度子痫前期、胎儿生长受限（FGR）、既往死胎、死产史，应放宽剖宫产指征。产程中及产后胰岛素的应用•择期剖宫产或临产后，应停用所有皮下注射的胰岛素•密切监测产程中血糖，每2小时测定血糖，维持血糖在4.4～6.7mmoL/L(80~120mg/dl)。•血糖升高时检查尿酮体的变化，根据血糖水平决定静脉点滴胰岛素的用量。产程中持续静脉点滴小剂量短效胰岛素用量血糖胰岛素量静脉滴注液体mmol/L(mg/dl)(u/h)(125ml/h)5.6（100）05%葡萄糖乳酸林格液5.6～7.8（100～140）1.255%葡萄糖乳酸林格液7.8～10（140～180）1.5生理盐水10～12.2（181～220）2.0生理盐水12.2（220）2.5生理盐水产后胰岛素应用•产褥期胎盘排出后，体内抗胰岛素物质迅速减少，仅少数GDM患者需胰岛素治疗，产后胰岛素用量减少至产前的1/3～1/2，并结合产后血糖水平调整胰岛素的用量。•GDMA2或孕前糖尿病患者产后输液可按每3～4g葡萄糖加入1U胰岛素的比例，输液过程中，动态监测血糖水平。•产后应用抗生素预防感染。应鼓励糖尿病患者产后母乳喂养。新生儿的处理•新生儿生后易出现低血糖，出生后30min内进行末稍血糖测定•新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等；•提早喂糖水、喂奶，动态监测血糖变化以便及时发现低血糖，必要时10％的葡萄糖缓慢静点；•常规检查血红蛋白、血钾、血钙及镁、胆红素；密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。GDM的产后随访•所有GDM孕妇产后应检查空腹血糖，空腹血糖正常者产后6～12周进行口服75gOGIT（空腹以及服糖后2h血糖），若仍异常，可能为产前漏诊的糖尿病。要求掌握的重点内容：一、妊娠合并糖尿病、妊娠期糖尿病的定义二、妊娠期糖尿病糖筛查实验和实验室诊断思考题•妊娠期糖尿病产科处理原则•妊娠期糖尿病对母儿的影响病案•患者，女性，28岁，育0-0-2-0，因“停经38周，发现血糖高3月”入院。平素否认糖尿病史，孕24周OGTT分别为5.0、11.3、9.6、6.3mmol/L。经饮食控制，餐后2小时血糖在