妊娠和新生儿的生物化学检验

第十六章妊娠和新生儿的生物化学检验学习目标知识目标1.能够叙述妊娠期间母体和胎儿的主要生物化学变化2.能够说出主要妊娠及新生儿相关疾病的实验室检测项目、方法和意义能力目标1.能够对妊娠及新生儿相关疾病进行正确的实验室检测2.能够正确分析妊娠及新生儿相关疾病的实验室检测结果关于妊娠妊娠属于正常生理现象。妊娠期间由于胎盘生长发育的需要，母体各系统发生了一系列适应性变化，妊娠期母体生殖系统尤其是子宫变化最大；其它如卵巢、输卵管、阴道、会阴也会不同程度的变化；乳房虽非生殖系统，妊娠期也有明显变化。母体各系统相应功能及代谢。了解胚胎和胎儿的生长发育、胎盘在妊娠中的作用、羊水的组成，有助于理解实验室检查在妊娠监护上的应用。第一节妊娠期的生物化学一、胎儿发育、胎盘与羊水（一）胎儿的发育卵子从卵巢排出↓输卵管↓伞部的检拾作用输卵管↓收缩迅速送至壶腹部↓受精卵(孕卵)进入宫腔↓约3～4天的细胞反复分裂(卵裂)↓输卵管子宫端(桑椹胚)↓宫腔(继续分裂),体积增大(称为囊胚)孕早期：0~12周胚胎发育，器官形成孕中期：13~27周器官逐渐成熟孕晚期：28~出生器官完全成熟正常的分娩发生于37~42周（二）胎盘是胎儿与母体之间物质交换的重要器官，是胚胎与母体组织的结合体，由羊膜、叶状绒毛与底蜕膜构成。具有气体交换、供应营养物质和排出废物、防御、内分泌及免疫等多种功能。1.胎盘的功能：胎盘具有物质交换、代谢、分泌激素、防御以及合成功能，是维持胎儿在子宫内营养发育的重要器官。2.胎盘激素:蛋白类激素：hCG、胎盘催乳素（placentallactogen,PL）等。甾体类激素（steroidshormone）：孕酮、雌酮（E1）、雌二醇（E2）和雌三醇（E3）等。（三）羊水：充满于羊膜内的液体。羊水的来源：①早期：由母体血清通过胎膜进入羊膜腔的透析液②中期：胎儿尿可能为羊水重要来源羊水量:随妊娠时间而不同妊娠12周——50ml20周——400ml36～38周——1000～1500ml足月——800ml羊水检查：了解胎儿性别、胎儿羊水功能：保护胎儿、保护母体成熟度、诊断某些遗传性疾病羊水检查在临床应用越来越多二、妊娠期母体的生物化学妊娠期母体主要代谢改变是血容量、血液成分及生物化学改变，肾脏功能也发生相应改变。（一）脂类代谢的变化妊娠期血脂全部增加，血脂随孕期逐渐升高，分娩前达到10g/L。β-LP较α-LP增加的多，使两者比例由非孕的2：1增高至5：1。在30周前，孕妇还有脂肪蓄积——为妊娠晚期，分娩及产褥期供应必要的能量作贮备。脂解作用增加，游离脂肪酸增加——保证胎儿能量需要。（二）糖代谢变化妊娠期胰岛功能旺盛①孕妇对胰岛素的需要量增加——与人类胎盘生乳素及皮质醇等激素作用有关。②胎盘产生的蛋白溶解酶——胰岛素酶，具有降解胰岛素使它失去活性的作用。因此妊娠期需要胰岛产生更多的胰岛素来保持母体血糖的恒定。妊娠期孕妇血糖变化特点①孕妇空腹血糖浓度的基线值降低②孕妇餐后血糖呈持续性增高（三）蛋白质代谢与肝功能变化蛋白质合成＞分解——氮正平衡血浆球蛋白浓度轻度增加CBG、TBG和SHBG明显增加IgG轻度下降、IgD增高、IgA、IgM水平基本不变。肝脏在高水平激素作用下，大部分凝血因子合成增加（四）肾功能的改变肾小球滤过率（GFR）增加；尿素及肌酐浓度将轻度增加；血清尿酸浓度水平高于非妊娠期；孕妇肾糖阈降低可导致糖尿。（五）血液学的变化1.血容量血容量增加,血液稀释2.血液成分红细胞生成增加,血红蛋白、红细胞计数和血细胞比积降低3.血沉加快（纤维蛋白原、球蛋白增加)4.血栓栓塞危险增加（六）内分泌变化1、HCG人绒毛膜促性腺激素是由胎盘的滋养层细胞分泌的一种糖蛋白，它是由α和β二聚体的糖蛋白组成。人绒毛膜促性腺激素(HCG)αβ，由合体滋养细胞合成。分子量为36700的糖蛋白激素，α亚基与垂体分泌的FSH（卵泡刺激素）、LH（黄体生成素）和TSH（促甲状腺激素）等基本相似，故相互间能发生交叉反应，而β亚基的结构各不相似。β-HCG于β-LH结构相近，但最后24个氨基酸延长部分在β-LH中不存在。其主要作用是在妊娠的前几周维持卵巢黄体的分泌功能，以支持早期胚胎发育的需要。2、胎盘催乳素胎盘催乳素（hPL）也称绒毛膜促生长催乳素（hCS）。hPL也是由胎盘合体滋养层细胞产生与分泌，分泌后大部分进入绒毛间歇和胎盘血窦，很少出现于胎体内。hPL的功能是在孕妇体内与胰岛素、皮质激素协同作用促进乳腺发育及促进正氮平衡，有利于妊娠期蛋白质的蓄积。hPL还有抑制脂肪沉积作用，促进脂解血中游离脂肪酸升高。当血液中游离脂酸较葡萄糖占优势时，肌肉组织主要以游离脂酸作为能源，减少对葡萄糖的摄取。而有利于胎儿从母血大量地摄取葡萄糖。hPL这一功能是胎儿迅速生长发育的重要条件。催乳素的合成和释放过多将异致性腺功能低下综合征,在女性非常多见。女性催乳素水平升高可引起泌乳、原因不明的不育症、无排卵伴闭经,最严重者可出现重度雌激素降低。高催乳素血症是导致女性不育的常见原因。因此测定催乳素对于诊断累及女性生殖系统的疾病具有重要的意义。3、孕酮妊娠早期，人类绒毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotropin，hCG）刺激黄体产生孕酮，中晚期，主要由胎盘产生足够孕酮。4、雌激素雌激素包括雌酮、雌二醇、雌三醇，都必须从中间产物17-羟孕酮合成。雌激素和孕酮在妊娠过程中维持子宫内膜的正常形态和功能、充足供血，并为分娩做准备。三、胎儿的生物化学1、肾功能胎儿水、电解质平衡主要靠胎盘完成。胎儿虽然肾功能不完善，也不会出现水、电解质紊乱。胎儿出生后，肾脏功能就完全成熟。2、肝功能胎肝含有大量的造血细胞。妊娠后极早期胎肝是主要的造血器官。卵黄囊及胎肝产生甲胎蛋白。胎儿肝脏发育不完全成熟时，新生儿可出现生理性黄疸3、肺功能胎儿肺脏发育包含两方面：1胎儿肺脏的形态学发育。2肺表面活性物质的合成、储存和释放。表面活性物质可1避免末端呼吸树的塌陷。2减少呼吸起始相使肺扩张所需压力肺表面活性物质主要有：1高饱和脂肪酸卵磷脂。2磷脂酰甘油。3表面活性蛋白。4、胆红素胎儿循环中的胆红素浓度均较低。存在快速有效的跨胎盘胆红素转移机制第二节、妊娠期相关疾病及生物化学检验一、妊娠期相关疾病（一）异位妊娠怀孕期间有许多异常现象可能发生，导致异常妊娠。孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程。也称“宫外孕”。以输卵管妊娠最常见。病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留、着床、发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以至休克。检查常有腹腔内出血体征，子宫旁有包块，超声检查可助诊。治疗以手术为主，纠正休克的同时开腹探查，切除病侧输卵管。若为保留生育功能，也可切开输卵管取出孕卵。异位妊娠妇女与同孕龄相比，HCG水平较低，只有50%的异位妊娠妇女妊娠实验为阳性。受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠。异位妊娠依受精卵在子宫体腔外种植部位不同而分为：输卵管妊娠（tubalpregnancy）卵巢妊娠（ovarianpregnancy）腹腔妊娠（abdominalpregnancy）阔韧带妊娠（broadligamentpregnancy）宫颈妊娠（cervicalpregnancy）（二）妊娠期高血压综合征PIH是妊娠妇女所特有的疾病妊娠20周以后出现：(1)高血压：测血压如有升高，需休息0.5～1h后再测。WHO专家认为血压升高需持续4h以上才能诊断，但在紧急分娩或低压110mmHg时，虽休息不足4h也可诊断。过去以血压130/90mmHg为升高，现改为140/90mmHg以便与国际接轨。同时，对血压较基础血压升高30/15mmHg但仍低于140/90mmHg者均不做异常诊断。因为North等(1999)及Levine(2000)做的5700例以上前瞻性研究证实血压上升但仍低于140/90mmHg者，母儿结局无异常故现已不列为诊断标准。(2)蛋白尿：应留清洁中段尿检查，如24h尿蛋白≥0.3g则为异常。(3)水肿：妊娠期可有生理性水肿。如经休息后未消失者，为病理性水肿踝及小腿有可凹性水肿，以“1+”表示；水肿延至大腿以“2+”表示；水肿延及外阴及腹壁，以“3+”表示；“4+”系全身水肿或伴腹水者。如水肿不明显，但每周体重增加超过0.5kg者应注意有无隐性水肿。由于引起妊娠水肿的因素多发生率高，没有特异性，故现国际上已不作为诊断先兆子痫的特征。并发症1.对孕产妇的危害中国先兆子痫孕产妇病死率为7.5/10万(1989)，占孕产妇死亡原因第2位重度先兆子痫合并胎盘早剥、凝血障碍、HELLP综合征、肝被膜破裂、脑血管病变、肺水肿、心、肾功能衰竭手术产及产后出血均增加孕产妇发病率及病死率。子痫的孕产妇病死率在1%～20%，并HELLP综合征者2%～4%。2.对胎儿的危害重度先兆子痫对由于胎盘供血不足、胎儿窘迫、FGR、早产、低出生体重、死胎、新生儿死亡的发生率增加，围生儿死亡率可高达150‰～300‰。孕妇因抽搐可出现窒息、骨折、自伤。可发生肺水肿、急性心力衰竭、急性肾功能不全脑疝、脑血管意外、吸入性肺炎、胎盘早剥、胎儿窘迫、胎死宫内等并发症。妊娠期高血压疾病分为轻、中、重三型，重型妊娠期高血压疾病又包括先兆子痫和子痫。先兆子痫的特征是在妊娠20周后血压≥160/110mmHg、++～++++蛋白尿伴水肿，在先兆子痫的基础上有抽搐及昏迷即为子痫。（三）妊娠期糖尿病妊娠前已有糖尿病的患者妊娠，称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现糖尿病，又称为妊娠期糖尿病（GDM）。糖尿病孕妇中80%以上为GDM，糖尿病合并妊娠者不足20%。GDM患者糖代谢多数于产后能恢复正常，但将来患2型糖尿病机会增加。糖尿病孕妇的临床经过复杂。对母儿均有较大危害，必须引起重视。妊娠期糖尿病患者妊娠期有多饮、多食、多尿症状，或外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作，孕妇体重90kg，本次妊娠并发羊水过多或巨大胎儿者。（四）早产早产是指在满28孕周至37孕周之间（196～258天）的分娩。此时娩出的新生儿称早产儿，为各器官未成熟的新生儿。主要临床症状包括：阴道出血及流水、腹部痉挛和背痛。目前用于早产预测有：1超声波检查宫颈长度2检查宫颈、阴道分泌物的胎儿纤维连接蛋白二、妊娠期的生物化学检验（一）HCG测定1．诊断早期妊娠：孕后35-50天HCG可升至大于2500IU/L。60-70天可达8万IU/L，多胎妊娠者尿HCG常高于一胎妊娠。在妊娠最初3个月，HCG水平每（2.2±0.5）天约升高一倍，2．异常妊娠与胎盘功能的判断：①异位妊娠：如宫外孕时，本试验只有60%的阳性率，在子宫出血3天后，HCG仍可为阳性，故HCG检查可作为与其它腹症的鉴别。HCG常为312-625IU/L。如果用HCG难以确认，还可用血孕酮来做辅助性诊断。宫外孕患者的血孕酮水平低，这是公认的。故可作为早期诊断方法之一。临界值为63nmol/L.异位妊娠引起腹腔内出血时，腹腔血β-HCG均大于正常值，且明显高于静脉血1．诊断早期妊娠：孕后35-50天HCG可升至大于2500IU/L。60-70天可达8万IU/L，多胎妊娠者尿HCG常高于一胎妊娠。在妊娠最初3个月，HCG水平每（2.2±0.5）天约升高一倍，2．异常妊娠与胎盘功能的判断：①异位妊娠：如宫外孕时，本试验只有60%的阳性率，在子宫出血3天后，HCG仍可为阳性，故HCG检查可作为与其它腹症的鉴别。HCG常为312-625IU/L。如果用HCG难以确认，还可用血孕酮来做辅助性诊断。宫外孕患者的血孕酮水平低，这是公认的。故可作为早期诊断方法之一。临界值为63nmol/L.异位妊娠引起腹