软组织肉瘤诊治中国专家共识

软组织肉瘤诊治中国专家共识（2015版）软组织肉瘤起源于：中胚层间充质组织的多能干细胞源于：黏液纤维脂肪平滑肌滑膜横纹肌间皮血管淋巴管等也包括起源于神经外胚层的神经组织肿瘤不包括：骨软骨淋巴造血组织发病率：较低（占成人全部恶性肿瘤的0.73％～0.81％，占＜１５岁的儿童全部恶性肿瘤的6.5％）发病年龄：任何年龄，男略多于女儿童：横纹肌肉瘤好发青少年：头颈和眼眶胚胎型横纹肌肉瘤多见成人：滑膜肉瘤、多形性横纹肌肉瘤（躯干）好发中、老年人：未分化多形性肉瘤、脂肪肉瘤、恶性周围神经鞘膜瘤和平滑肌肉瘤多见软组织肉瘤类型多：未分化多形性肉瘤最多见，其次是脂肪肉瘤平滑肌肉瘤滑膜肉瘤恶性周围神经鞘膜瘤发病部位：肢体--未分化多形性肉瘤、脂肪肉瘤和滑膜肉瘤最多见（脂肪肉瘤好发于臀部、大腿和腹膜后；滑膜肉瘤最常见于中青年的关节附近；腺泡状软组织肉瘤多发生于下肢）腹膜后--脂肪肉瘤最多见，其次是平滑肌肉瘤（内脏器官６０％为平滑肌肉瘤，是子宫和泌尿生殖系统最常见肉瘤）四肢神经分布--恶性周围神经鞘膜瘤，少见于腹膜后和纵隔。侵袭性纤维瘤病（硬纤维瘤）、脂肪肉瘤和肌原性肉瘤是最常见的胸壁肉瘤。淋巴转移：软组织肉瘤区域淋巴结转移率低（不足４％）但是透明细胞肉瘤、上皮样肉瘤、血管肉瘤和胚胎型横纹肌肉瘤等淋巴结转移率超过１０％。未分化肉瘤常有较高的区域淋巴结转移率，一旦出现预后极差，其临床意义等同于内脏转移。远处转移：肺骨肝脑腹膜后和其他软组织(肢体肉瘤最常见的转移部位是肺腹膜后和胃肠道肉瘤最常转移到肝脏)（二）物理检查诊断=物理检查+影像+病理检查目前无可靠的实验室检查，故全面详尽的物理检查必不可少经验丰富的专科医师可以根据肿块的部位、大小、质地、活动度、生长速度和区域淋巴结等初步判断其良、恶性及其可能的组织来源。良性肿瘤呈膨胀性生长，基本上不侵犯其周围的骨、血管和神经组织，触诊大多活动度较好，质地相对也较为柔软，其生长较为缓慢，往往不伴有疼痛和酸胀等局部症状。一旦发现肿块生长加速或伴有临床症状时，要及时就诊进行活检，明确病理诊断。常见软组织肉瘤中，胚胎型横纹肌肉瘤生长速度最快，其次是未分化多形性肉瘤，分化较好的黏液脂肪肉瘤生长缓慢。（三）影像学检查１．Ｘ线摄影：Ｘ线平片对软组织肉瘤的定性和定位诊断敏感性和特异性都不高，只有在肿瘤内有较多的钙化、骨化或以成熟的脂肪组织为主的病变中，Ｘ线有特征性表现，才显示出一定的诊断价值。另外，Ｘ线平片可以清楚地显示肿瘤邻近骨骼的改变，可帮助显示软组织肿块与邻近骨与关节的关系。２．超声检查：超声检查的优势在于：（１）鉴别浅表软组织肿块性质：特别是对于神经源性肿瘤、脂肪瘤、血管瘤、各种囊肿和动静脉畸形有较高的诊断价值；（２）区域淋巴结检查：主要用于手术前、后检查易于发生淋巴结转移的软组织肉瘤；（３）腹盆腔和腹膜后检查：用于了解该部位软组织肉瘤的范围及其与周围组织的关系，发现肿瘤肝脏等腹盆腔器官转移；（４）超声引导下穿刺活检：操作时间短，准确性与ＣＴ引导相当。•３．ＣＴ检查：ＣＴ定位和定性好，增强扫描可以明确显示肿块的大小、边界及其与周边各相邻组织的关系。对于细小钙化、骨化及骨质破坏的显示优于磁共振成像对于腹盆腔和腹膜后软组织肉瘤的检查，ＣＴ增强扫描也显示出更多的优越性，但其对软组织的分辨力仍不及ＭＲＩ；对于早期发现软组织肉瘤肺转移和胸腔积液，胸部ＣＴ检查可作为首选。四肢黏液样脂肪肉瘤的患者容易出现腹腔转移，需要常规进行腹部ＣＴ检查。腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤和血管肉瘤患者容易出现头面部转移，需要常规进行头颅ＣＴ检查。在诊断和鉴别诊断困难时，根据治疗的需要可以采用ＣＴ引导下穿刺活检，具有损伤少、费用低和准确性高的特点。•４．ＭＲＩ检查（首选）：ＭＲＩ具有较ＣＴ更好的软组织分辨率，又具备多平面扫描、多序列检查的特点，可以从各种不同的角度和方向准确显示病变的部位及其与周围结构的关系，还可以通过增强扫描或磁共振血管造影检查以明确病变血供及其与邻近血管神经干的关系。软组织肉瘤内某些特殊成分在ＭＲＩ序列中有特定的信号特征，可以通过选择ＭＲ的不同回波序列帮助确定病变的病理性质，正确区分软组织肿块、手术后改变或术后复发等。ＭＲＩ是目前四肢和躯干、脊柱等部位软组织肉瘤诊断与鉴别诊断、分期、手术治疗方案制订、术后随访的首选影像检查５．核医学检查：（１）发射型计算机断层成像术：全身骨骼放射性核素显像是早期发现软组织肉瘤骨转移的首选方法，由于假阳性率较高，其不能作为诊断依据，可进行疾病分期、预后判断和疗效观察等。对于发现可能出现病理性骨折的危险部位、肿瘤与骨骼的相互关系等帮助不大。（２）PET-CT：不同组织来源和不同性质的软组织肉瘤对18-FFDG的摄取有一定的差异，目前无法单纯通过最大标准化摄取值确定肿瘤的组织来源、良恶性和恶性程度分级。由于ＰＥＴ⁃ＣＴ显示软组织肉瘤的大小、范围及其与周边组织的关系等局部细节不如ＣＴ和ＭＲＩ，因此，不作为手术前常规的检查手段，目前主要用于判断软组织肉瘤的手术后残留、复发和远处转移，对于转移性软组织肉瘤可以帮助寻找原发病灶。三、多学科综合诊治原则及流程四.治疗外科治疗、放疗、内科治疗（化疗）1.外科治疗正确的外科手术是治疗软组织肉瘤最有效的方法，也是绝大多数软组织肉瘤治愈的唯一措施。手术目标：完整切除肿瘤+获取安全外科边缘，当术后功能恢复与获得安全外科边缘发生冲突时，以牺牲部分功能为代价。安全外科边界是指MRI示软组织肉瘤边缘或反应区外1cm处，手术是在保证安全外科边缘基础上追求完整切除肿瘤。体积大、深、侵犯邻近大血管、神经、关节和骨骼等重要组织的肿瘤，预计一期手术难以达到根治切除，而放化疗敏感者，需术前放化疗及介入治疗等手段使肿瘤体积缩小、坏死和形成明显的假包膜，从而为手术获得安全外科边界创造条件。软组织肉瘤手术不推荐常规清扫区域淋巴结，对于易发生淋巴结转移的应常规检查淋巴结。经影像学检查发现以下情况时应判断为肿瘤不可完整切除：（1）广泛的大血管动脉、腔静脉和（或）髂血管侵犯（腔静脉和髂血管受累是手术的相对禁忌症）（2）广泛的腹膜种植（3）多部位远处转移（4）肠系膜根部主要大血管侵犯（5）椎体和（或）脊髓侵犯2.放射治疗局部广泛切除＋辅助放疗目前是可手术切除病理高级别软组织肉瘤的标准治疗模式，放疗的疗效取决于软组织肉瘤的病理类型和肿瘤负荷量。通常，病理高级别软组织肉瘤，如尤文肉瘤和横纹肌肉瘤等对放疗的敏感性较高，肿瘤负荷量愈小放疗效果愈好。不同病理类型软组织肉瘤的放疗时机、放射野设计和射线种类与能量、照射剂量和分割方式等的选择仍有待进一步达成统一意见。（１）．单纯放疗：单纯放疗是软组织肉瘤治疗最常应用的放疗方式，放疗剂量和照射野视不同大小、部位和病理类型的软组织肉瘤而定，常规剂量为５０～７５Ｇｙ，分２５～３８次完成。（２）．同步放化疗：主要针对身体状况良好、无严重脏器疾患的中青年患者，局部控制率高于单纯放疗，尤其适用于恶性程度高和肿瘤体积较大的软组织肉瘤患者。同步放化疗中采用的化疗增敏药物主要有阿霉素、异环磷酰胺和顺铂等。视患者情况，可以使用单药或联合用药，如ＡＩ方案（阿霉素＋异环磷酰胺）、ＡＤ方案（阿霉素＋达卡巴嗪）或ＭＡＩＤ方案（美司钠＋阿霉素＋异环磷酰胺＋达卡巴嗪）等同步放化疗。（３）．序贯放化疗：序贯放化疗是指在放疗前、后使用化疗，其局部肿瘤控制率不及同步放化疗，但优于单纯化疗或放疗，血液学和胃肠道等不良反应相对同步放化疗较轻，适用于无法耐受同步放化疗的患者。3.内科治疗病理高级别的软组织肉瘤患者，初诊时１０％已发生了转移，即使肿瘤局部控制良好，术后仍有4０％～５０％的患者会出现局部复发，＞５０％的患者会发生远处转移。因此，软组织肉瘤特别是高级别软组织肉瘤，需要多学科综合治疗已成为共识。内科治疗作为全身治疗手段，化疗有助于提高肿瘤切除率、增加保肢机会，还可以降低术后复发转移风险，对于复发转移的晚期患者可延长患者的总生存期和提高生活质量。（2）化学治疗化疗仍是当今软组织肉瘤最重要的内科治疗手段，分为新辅助化疗、辅助化疗和姑息性化疗等。１．新辅助化疗：对一期切除困难或不能获得切除，且对化疗敏感的成人高级别软组织肉瘤，可以使用新辅助化疗。具体适应证：①化疗相对敏感的高级别软组织肉瘤；②肿瘤体积较大，与周围重要血管神经关系密切，预计无法一期Ｒ０切除或保肢治疗；③局部复发需要二次切除或远处转移行姑息手术前。术前化疗推荐方案：阿霉素（ＡＤＭ）±异环磷酰胺（ＩＦＯ）方案或ＭＡＩＤ方案（美司钠＋阿霉素＋异环磷酰胺＋达卡巴嗪）。２．辅助化疗：对于Ⅰ期有安全外科边界的软织肉瘤患者，不推荐辅助化疗；对于Ⅱ～Ⅲ期患者建议术后放疗±辅助化疗，对有以下情况的Ⅱ～Ⅲ患者强烈推荐术后辅助化疗（２Ａ类推荐）：（化疗相对敏感；（２）高级别、深部、直径＞５ｃｍ；（３）术未达到安全外科边界或局部复发二次切除后的者。横纹肌肉瘤建议术后辅助化疗１２个周期，骨肉瘤１２～１５个周期，骨外尤文肉瘤１６～１８个期。除此以外的其他软组织肉瘤的辅助化疗一致荐ＡＤＭ±ＩＦＯ方案，建议化疗６个周期。３．姑息性化疗：对于不可切除的局部晚期或转移性软组织肉瘤，积极有效的化学治疗有利于减轻症状、延长生存期和提高生活质量。对于多次多线化疗失败，已经证明很难从化疗中获益，且美国东部肿瘤协作组体能状态（Easterncooperativeoncologygroupperformacestatus,TCOG-PS）评分＞１分的患者，不推荐再次化疗。（3）分子靶向治疗分子靶向治疗目前尚无软组织肉瘤辅助和新辅助治疗指征，主要作为局部晚期无法手术切除或转移性软组织肉瘤的二、三线治疗。美国食品和药物管理局于２０１２年４月２６日批准，培唑帕尼（ｐａｚｏｐａｎｉｂ）８００ｍｇ，口服，１次／ｄ，治疗既往化疗失败、除脂肪肉瘤和胃肠道间质瘤以外的晚期软组织肉瘤。该药也是目前唯一取得治疗软组织肉瘤（非脂肪肉瘤和胃肠道间质瘤）适应证的分子靶向药物（２Ａ类推荐）。七、软组织肉瘤复发转移的诊治软组织肉瘤术后复发转移率与分期、病理类型和发生部位密切相关，初次治疗不规范也是引起软组织肉瘤复发转移的重要原因。（一）诊断肺、骨、肝脏、区域淋巴结是最常见的转移部位。一旦发现软组织肉瘤复发转移征象，应及时进行系统检查，包括发现临床症状、原发灶部位和区域淋巴结超声检查以及可能发生转移组织器官的影像学检查等。（１）局部复发：临床疑为术后局部复发者，应首选增强ＭＲＩ和（或）ＣＴ影像学检查。四肢、躯干、脊柱部位首选增强ＭＲＩ；胸部、腹盆腔及腹膜后可首选增强ＣＴ检查；头颈部需要增强ＭＲＩ结合ＣＴ检查，并与术后影像资料进行动态比较。对于影像检查无法确定局部复发者，建议在ＣＴ或超声引导下对可疑病灶采取穿刺活检，无法活检者可以检查ＰＥＴ-ＣＴ。（２）远处转移：远处转移早期大多缺乏明显临床症状，多在常规复查或局部复发后全面检查时被发现。八、预后与随访（一）预后因素软组织肉瘤的预后取决于治疗后是否复发、转移和疾病进展时间，初诊时肿瘤的分期、分级和初治方法的规范性是与复发和转移有关的主要因素。通常肿瘤部位位于四肢者的预后优于位于躯干者，位于四肢和躯干者优于位于腹和盆腔者，头面部软组织肉瘤预后往往较差。目前公认的影响预后因素主要有：（１）肿瘤本身：初治时肿瘤大小、深浅程度、病理分型和组织学分级、发生部位及其与周围血管、神经、关节等重要组织的关系。（２）治疗方法：首次手术切除能否达到安全外科边界，术后辅助化、放疗是否按时、规范。（３）复发或转移发生的时间，转移部位，转移病灶的数量，化、放疗疗效以及能否再次获得ＣＲ２。（二）随访除了常规询问相关的病史和体格检查以外，根据不同的部位选择不同的影像学检查项目，间叶源性肿瘤不常规推荐检查肿瘤标志物。病理中、高级别软组织肉瘤患者术后前２～３年每３～４个月随访１次，之后每年随访２次，５年后每年随访１次；低级别患者前３～５年内每４～６个月随访１次，之后每年随访１次。由于目前无系统的软组织肉瘤影像诊断相关专家共识/指南，现以腹盆腔软组织肉瘤影像-病理特征为例，进行学习。成人中