腰痛,仍是医生烦恼的问题

腰痛，仍是医生烦恼的问题南京医科大学第一附属医院周士枋约有2/3成人曾患过腰痛，是继呼吸道疾病之后第二类门诊常见病。从实验中已知腰痛可源于很多脊柱结构，包括韧带、关节突关节（即后关节）、椎体骨膜、椎旁肌肉和筋膜、血管、椎间盘和神经根。最常见为肌肉、韧带损伤和椎间盘、关节突关节的退行性变。其次为椎管狭窄和椎间盘突出，前者常见是因椎体结构退行性变如黄韧带肥厚、椎体或后关节退变所致椎管或侧隐窝狭窄。临床上需鉴别的疾病众多，见腰痛鉴别诊断表腰扭伤（70%）椎间盘和关节突关节因老年致退变（10%）椎间盘突出（4%）椎管狭窄（2%）骨质疏松致压缩性骨折（4%）椎体滑脱（2%）外伤骨折（1%）先天性疾病（1%）重症驼背、重症侧弯伴椎体旋转椎关节强直椎间盘性疼痛椎体不稳1、机械（力学）性腰痛97%2、非机械（力学）性（约1%）肿瘤（0.7%）多发性骨髓瘤，转移癌淋巴瘤和白血病脊髓肿瘤腹膜后肿瘤原发性脊柱肿瘤感染（0.01%）骨髓炎化脓性间盘炎椎旁脓肿硬膜外脓肿带状疱疹炎性关节炎（含强直性脊柱炎）（0.3%）强直性脊柱炎银屑病性脊柱炎Reiter病（非淋病性关节炎、结膜炎、尿道炎）炎症性肠道病Scheuermanns病（骨骺病）Paget病（变形性骨炎）3、内脏病2%盆腔病前列腺炎子宫内膜异位慢性盆腔炎肾脏病肾结石肾盂肾炎肾周围脓肿主动脉瘤胃肠病胰腺炎胆囊炎溃疡穿孔可能有85%腰痛患者不能给予明确诊断，而腰扭伤、劳损，并非为组织学上的名称，因此，有人建议不如称之为非特异性（特发性）腰痛。但诊断仍是必需的步骤，全面复习病史是基础。据报道如患者有肿瘤病史（特异性0.98，敏感性0.31），卧床休息不能缓解（常坐在椅中睡觉）（特异性0.46，敏感性0.90），经治疗1个月无效，晚间腰痛明显，不明原因体重下降（4.5kg/6个月），年龄50岁，（特异性0.6，敏感性为1.0）。其总的可能性系数（likilihoodratio）达15，可高度考虑是肿瘤的可能。在年龄40岁的男性中，炎性脊柱关节病最为多见，发热（特异性的0.98，敏感性0.5），体检中局部有叩击痛或压痛（特异性0.6，敏感性0.86），但总的LR仅为2.2，即尚须其它检查予以确诊。伴随有神经症状，如椎间盘突出症，出现典型坐骨神经痛症状（特异性0.06—0.15，敏感性0.8—0.99），咳嗽时腿痛加重（特异性不明，敏感性0.74），直腿抬高试验70º（特异性0.26，敏感性0.91），（病理解剖研究表明神经张力最高是在35º~70º之间），对侧或交叉直腿抬高试验（特异性0.88，敏感性0.29），过伸试验（特异性0.71，敏感性0.4—0.47）。对椎管狭窄，则年龄65岁（特异性0.69，敏感性0.77）。支撑坐不痛（特异性0.93，敏感性0.46），支撑坐时症状减轻（特异性0.83，敏感性0.52），行走中症状加重（特异性0.3，敏感性0.71），屈体无痛（特异性0.44，敏感性0.79），宽步走（特异性0.97，敏感性0.43），Romberg征异常（特异性0.91，敏感性0.39），背伸30秒出现腿痛（特异性0.69，敏感性0.51）。作为独立诊断椎管狭窄的指标，按回归方程计算后为年龄、支撑坐不痛和宽步态。对具有坐骨神经痛或神经源性间歇跛行患者中，直腿抬高检查必须进行，（注意必须保持患腿伸直，踝关节背伸，并在足跟作叩击），60º即为异常。腿痛部位要过膝，不是仅限于掴绳肌部。同侧腿直腿抬高对腰椎间盘突出症具有高敏感性，但特异性低,交叉试验则特异性高但敏感性低。其它神经系统检查为踝和拇趾背伸肌力（L5），跖屈肌力（S1）,踝反射（S1）,膝反射（L4）。在所有腰椎间盘突出症中95%为L5-S1。影象检查为腰痛诊断提供极大的有利性。但应注意即使在无症状人群中具有相当高的异常表现。见表2。报导对象突出膨出椎间盘退变狭窄纤维环Bodeu等（1990）JBoneJointSurg(A)1990;72;403-8志愿者60岁2254461未报导志愿者60岁36799321未报导Jeusen等（1994）14(NEngJMed1994;331;69-73)平均年龄42岁志愿者2852未报导7Weishauptd等（1998）（平均年龄35岁）（Radidoyg1998;209;661-6）志愿者40402472未报导33Stadnik等（1998）（平均年龄42岁）（Radidoyg1998;209;49-55）检查头颈的患者338172未报导56对超过65岁老人中，肿瘤、压缩性骨折、椎管狭窄、主动脉瘤、关节突关节退变多见。椎管狭窄常因骨刺及退行性脊柱滑脱所致，神经源性间歇跛行常是典型症状。因常有数椎体同时存在，其症状较广泛，通常呈双侧，疼痛、麻木、针刺样感觉可在单或双腿存在。可在体前屈时和支撑坐位缓解，后仰加重。治疗据2005年报导，在美国69%患者在门诊治疗中应用NSAIDs,4%应用醋氨酚acetaminophen）。较普遍采用的治疗方案为：单独应用NSAIDs者占34.7%，NSAIDs+肌肉松弛剂34.3%，NSAIDs+吗啡类制剂4.1%，单用肌松剂3.7%，肌松剂+吗啡类3.2%，NSAIDs+肌松剂+吗啡类2.7%，其它组合6.9%，不用药物为20.5%。在荷兰常用的有止痛药45%，苯并二氮卓（benzodiazepine）3%，不用药50%。WHO的建议为：第一步：不用吗啡类，用醋氨酚+NSAIDs；第二步：加用轻作用吗啡，如可待因，曲马多；第三步：始用吗啡。有应用抗抑郁药，尽管存在争议，在美国有23%医生对急性腰痛患者中应用。1996年Turnor等，1997Tulder等均认为无效，2002年Salerno等则认为在慢性腰痛中有效。其作用机理不清，可能：慢性腰痛和其它慢性疼痛综合征患者可能存在有亚临床或证实有抑郁，抗抑郁药具有镇静作用，抗抑郁药具有内在的麻醉剂特性。康复治疗在腰痛中应用广泛，常用有手法治疗、运动、电疗、支具等究竟其价值如何？对急性腰痛患者进行手法治疗，虽然其效果还不肯定，但在美国、英国、新西兰、丹麦以及我国仍较多应用，在德国、澳大利亚和以色列则并不予推荐，有5篇相关报导（1992-1996年），据此欧洲相关指南认为：对经药物治疗后不能恢复正常活动的患者可给予手法治疗。按摩有时包含在手法治疗中则应用更广泛，常应用于手法和运动治疗之前，它还可短时缓解疼痛。据2001年Furlen等结论认为在急性腰痛中按摩并不能真正缓解疼痛，因此不作推荐。至于对慢性腰痛，手法治疗的有效性仍有争议，虽然相关报导不少，由于病种的复杂和方法的多样至今仍不能明确指出其有效性，但事实上很多国家的腰痛综合治疗中均包含了手法治疗。物理因子治疗：在英、美和荷兰均认为可以进行电疗，包括干扰电、脉冲短波透热、激光、超声波以及TENS等，尽管亦没有足够的证据证实其有效性，但对疼痛有不同程度改善而受到无论是病人或治疗师所接受，并且已成为综合治疗的内容。运动治疗：欧洲指南中对某些运动如牵伸、增强肌力练习、屈伸练习等认为不宜在急性疼痛时应用，但在慢性期时大多国家和国际的指南中认为有效而被推荐。但没有任何一种运动优于其它运动，包括肌力练习、有氧运动、McKenzie、姿势练习和屈曲运动等。至少有3/4患者从运动中获益，认为对脊柱不稳者通过增强肌力可起到稳定作用。另外对功能受限的慢性腰痛患者，运动治疗是有效的。针灸：在急性LBP中可具有中度有效的镇痛和促进功能恢复的效果，其效果与服用奈普生500mg2次/天×10天无区别。对慢性LBP同样具有镇痛效果，90%名治疗观察认为有效度0.73（95%可信间隙CI1.19-0.28），改善功能短时有效度0.63（95%CI0.19-1.08），它与TENS相比效果无明显差异。不良反应：705名德国医生在76万次治疗中（共10月）只有5次较大反应：抑郁加重1例，急性高血压危象1例，血管迷走反应1例，哮喘发作1例，气胸2例。樟脑油、辣椒、当归、芦荟、薄荷、姜等都有作为LBP的治疗药，并有不少报导认为有效，但缺少具有说服力的有对照的资料，因此作为经验用药可以，但不作推荐。辅助具应用也有争议，从理论上说通过外用辅助具可起到稳定和保护疼痛的腰椎，从而减轻疼痛，但由于长期应用或应用不足，则并不能起到减轻疼痛的效果。腰痛学校(Backschool)：欧洲指南认为短期内（6周）可减轻疼痛和改变功能，并有循证结果的支持，但长期（12月）的效果不明，因此对慢性腰痛不作推荐。在腰痛学校中除对腰部解剖、力学作相应介绍外，还指导日常中注意问题（如直腰负荷，坐姿注意点等），以及推荐综合治疗方案，从而受到欢迎。注意介绍腰背肌正确锻炼方法，即背伸肌和拮抗肌-腹肌锻炼及不同病因的不同锻炼方法。对LBP作上述药物和各种相关治疗无效可推荐各种药物注射治疗，最多应用激素局部注射对具有触发痛点(Triggerpoint)封闭治疗尤为有效。也可应用骶管封闭、硬膜外封闭、关节突关节封闭等。在如下条件者可考虑手术治疗坐骨神经痛和可能为椎间盘突出症者中如出现：马尾综合征：即出现大小便功能失常（通常为尿潴留）。会阴部和大腿内侧（即马鞍区）麻木感，两侧腿痛伴无力、麻木。为手术强指征。进行性或重症神经功能损伤含感觉、运动、反射。持久神经、运动功能障碍，经4-6周保守治疗无效者。持久坐骨神经痛（或单纯腰痛）4-6周，有持久的临床神经系统异常体征，此时手术应考虑。椎管狭窄：进行性或严重神经损害者，同上。持续性腰、腿痛，并导致功能障碍，有影象学检查明确诊断。椎体滑脱：进行性或严重神经损害出现椎管狭窄症状和体征严重腰痛和腰腿痛有明显功能受限，持续1年以上者。主要参考资料BurtonAK.Howtopreventlowbackpain.ClinRheum2005;19.541-555.MacGregorAJ,AndrewT.SambrookPN.etal.Structural,psychologicalandgeneticinfluencesonlowbackpain:astudyofadultfemaletwins.ArthritisRheum2004;51:160-167.LurieJD.Whatdiagnostictestsareusefulforlowbackpain?ClinRhenm2005;19:557-575.CarrageeEJ.HannibalM.Evaluationoflowbackpain.ORrthopedClinicsNorthAmer2004;35:7-16.DeyoRA.WeinsteinJN.Backpain.NEngJMed2001;344(5):363-370.ChildsJD.FritzJM.FlynnTW.etal.Clinicalpredictionruletoidentifypatientswithlowbackpainmostlikelytobenefitfromspinalmanipulation:avalidationstudy.AnnIntMed2004;141:920-928.JoinesJD.McNuttRA.CareyTSetal.Cancerinprimarycareoutpatientswithlowbackpain:acomparisonofdiagnosticstrategies.JGeneralIntMed2001;16(1):111-23.VanTulderMW.AssendelftWJ.KoesBW.etal.Spinalradiographicfindingsandnonspecificlowbackpain.Asystemicreviewofobservationalstudies.Spine1997;22:427-434.CarlssonCP.SjolundBH.Acupunctureforchronic