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“早期肺癌”的诊断与筛查一个概念问题•早期肺癌的诊断•肺癌的早期诊断肺癌患者的预后发生了巨大的变化•分子分型的诊断给晚期肺癌的治疗及预后带来了革命性的改变---肺癌是慢性病的概念----即将成为现实！•肺癌的筛查已经写入了规范•“早期肺癌”的诊断+规范化治疗---改善肺癌预后的关键！“早期肺癌”诊断的关键•利用现代医学的诊断技术，在“人群”中发现“早期肺癌”的患者------“筛查”技术------从无症状人群中发现！•“人群”-------“高危人群”•利用现代医学的诊断技术，在有症状的人群中，缩短诊断延误时间，发现肺癌患者------“肺癌的早期诊断”低剂量CT筛查减少肺癌死亡率：NLST研究•国家肺癌筛查研究（NationalLungScreeningTrial,NLST）由美国国立癌症机构（NationalCancerInstitute,NCI），美国癌症治疗诊断、癌症影像项目申办。•从2002年8月到2004年4月，共入组了53454个高危患者，筛查从2002年8月持续到2007年9月。随访截至2009年12月31日。•入组患者的特征要求（高危患者的定义）：–55～74岁–至少30包年的吸烟史；如果是过去吸烟者，戒烟时间少于15年•不能入组的条件：–如果以前曾诊断为肺癌–最近18个月内曾接受胸部CT检查–咯血–最近1年不明原因体重下降6.5公斤2011WCLCM26NEJMJun29,2011结果•CT筛查组肺癌死亡率：247/10万—年。•X线筛查组肺癌死亡率：309/10万—年。•CT筛查组肺癌死亡率下降20%（95%CI，6.8-26.7）•低剂量CT筛查减少一例肺癌死亡的操作数目是320次。•低剂量CT筛查组死亡总数：1,877；X线组2,000。•CT筛查组全因死亡率下降6.7%（95%CI，1.2-13.6）。•为什么要做肺癌早期筛查及意义•肺部体检现状•X线胸片•常规螺旋CT•低剂量CT体检的优势•高危人群有哪些分期：5年存活率手术后I60-80%70-90%II40-50%50-70%IIIa25-30%IIIb5-10%IV1%SeminSurgOncol.2000;18:106-115小细胞肺癌的预后局限期平均生存18-20月5年存活率10%广泛期平均生存10-12月5年存活率1-2%CancerPrinciplesandPracticeofOncology.6thed.Philadelphia,Pa:Lippincott-Raven;2001:983-1017.为什么要做肺癌早期筛查及意义早期发现、早诊断、早期治疗、是降低肺癌病死率，提高肺癌患者长期生存率的唯一途径X线胸片•传统方法是X线胸片检查，但常易漏诊，主要有两方面的原因：•①周围型小肺癌与病灶周边肺组织对比度差；•②正位胸片上，肺组织与纵膈、心脏及膈肌有重叠。CT检查•GGO(非实性):磨砂玻璃样.•混合性(部分实性):结节含有GGO和实性组织两部分•实性结节(软组织):结节内难于见到支气管血管的征象低剂量CT的优势：①经常能发现单纯X光照片死角如纵隔、肺门、横膈重叠部位的肺癌。②还能在这些死角以外的肺野内，发现过去单纯X光照片难以发现的微小腺癌。胸部X光低剂量螺旋CT扫描优势：•低剂量螺旋CT是对肺部筛查有助于发现早期肺癌，特别是周围型非小细胞肺癌，其诊出率约为胸片的10倍。可发现肺部1mm的结节，是早期肺癌诊断的“金标准”.低剂量螺旋CT扫描,获得图像质量和常规剂量扫描差异不大,且患者所接受辐射剂量降低90%肺癌高危因素低剂量螺旋CT用于肺癌高危人群筛查肺癌筛查的频率肺癌的诊断方法体格检查检出体征观察纵隔、进行纵隔淋巴结活检检查肿瘤部位、大小和数目检查胸壁侵犯、纵隔淋巴结病变、远道转移淋巴结分期检查激素分泌的变化情况以及肺癌的血液学表现明确肿瘤部位、取活检胸部X线检查CT扫描PET扫描实验室检查支气管镜纵隔镜FNA细胞学检查FNA,细针穿刺活检;CT,计算机体层扫描;PET,正电子发射体层扫描PET-CT是否优于普通CT?FDG-PET诊断早期肺癌的准确性GroganEL,etal.2012ASCOAbstract7008.研究背景与目的•研究背景–NCCN推荐对疑似NSCLC的患者使用FDG-PET诊断–在荟萃分析中FDG-PET高度准确：敏感度达94%；特异性达83%–FDG-PET在单个中心的案例和地方性真菌性肺疾病中开展得较差•研究目的：–评估全国接受临床I期切除患者中FDG-PEG诊断NSCLC的准确性–检查不同入组城市间敏感性与特异性的差异GroganEL,etal.2012ASCOAbstract7008.本研究方法•前瞻性研究的次要分析•人群：–Z4031符合条件患者–接受FDG-PET扫描的682例患者•结果分类：–癌症–病理学报告•PDG-PET分组：回顾放射科医师的报告GroganEL,etal.2012ASCOAbstract7008.SUV分类0不亲和+非肿瘤0,2.5低亲和+不可能为肿瘤2.5,5亲和+可能为肿瘤5高度亲和+很可能为肿瘤FDG-PET亲和力分类研究结果：FDG-PET•敏感性：82%(95%CI=79%-85%)•特异性：31%(95%CI=23%-40%)•阳性预测值：85%•阴性预测值：26%•随着病灶大小，准确性提高•80例假阳性扫描，69%为肉芽肿•101例假阴性扫描，其中11例10mm62%11%10%9%8%腺癌鳞癌BACNET其他假阴性扫描结果分析GroganEL,etal.2012ASCOAbstract7008.NET:neuroendocrinetumors神经内分泌性肿瘤研究结果：FDG-PET(2×2)诊断癌症良性FDG-PET结果亲和465真阳性80假阳性非亲和101假阴性36真阴性GroganEL,etal.2012ASCOAbstract7008.肿瘤大小与FDG-PET结果100%80%40%0≤10mm11-20mm21-30mm31-50mm51-70mm70mm病灶直径准确度GroganEL,etal.2012ASCOAbstract7008.P0.001研究结论•在临床I期患者中，FDG-PET诊断NSCLC的情况差强人意，敏感度82%，特异性31%–应当谨慎使用–应当探索原因•绝大部分假阳性结果为肉芽肿•不同参与城市的敏感性不同，存在地理差异•FDG-PET的准确度随病灶大小改善，2cm病灶的准确性50%•优势：全国数据库，在临床实践中有普遍意义GroganEL,etal.2012ASCOAbstract7008.肺癌的常用诊断方法(2)传统白光支气管镜•是诊断肺癌最常用的工具•对癌前病变诊断仍有局限性激光诱导荧光内窥镜•采用激光激发支气管上皮细胞产生自发荧光,并将正常组织和异常组织的红色和绿色荧光强度差放大•绿色荧光通常明显强于红色荧光,所以正常组织表现为绿色•在不典型性增生或癌变时,绿色荧光呈进行性衰减,而红色荧光没有变化,因此病变呈现棕色、紫色或红色•LIFE支气管镜可使医生能够发现常规支气管镜所难以看到的微小病变细针穿刺活检检查目的•在痰脱落细胞检查、支气管镜检查均不能获取肿瘤标本时,可在CT引导下通过细针穿刺获取标本白光支气管镜图像LIFE支气管镜图像普通、荧光支气管镜无痛支气管镜检查技术例1.张XX－66岁咯血来诊，胸部CT示右上肺支扩针吸细胞学检查•对肺部病变经常规痰细胞学或纤维支气管镜等非创伤性检查仍不能确诊的病例，可考虑行经胸针吸细胞学检查(TransthoracicNeedleAspiration,TTNA)•为创伤性检查，有引起气胸、出血的可能，特别是可引起针道种植转移，因此不主张常规应用。•TTNA应限于不愿意接受外科手术关注肺癌相关基础疾病，减少漏误诊1、关注HPV与肺鳞癌的关系支气管乳头状瘤病，是呼吸系统少见的良性肿瘤，有一定恶变倾向。目前认为其发病与HPV感染有关，文献报道，在全世界其发病约占所有肺部肿瘤的0.38%，占肺部良性肿瘤的7%-8%。与肺癌的关系•有报道：近50%的单发支气管乳头状瘤最终导致肺癌；•2%～3%的RRP患者可发生恶变，恶变者多为有长期病史者(病史多超过10年)；•其共同特点为：婴幼儿期确诊，因病重而反复手术或气管切开，在20岁左右恶变为鳞癌，恶变后多在短期内(平均4个月)死亡。•发生播散或恶变的高危因素有放疗(儿童)、吸烟(成人)、气管插管及肺实质内病变等。有以上高危因素者15%左右可发生恶变。起源于有HPV感染和乳突状瘤病的18岁男性的鳞癌，有明显的空洞关注慢性阻塞性肺疾病合并肺癌COPD与肺癌关系•吸烟者合并COPD，肺癌发病率增加4.5倍•有50-90%肺癌患者为吸烟COPD者；•COPD患者随访14.5年，33%死于肺癌；•COPD相关肺癌类型-鳞癌仍然是欧洲最常见的组织学类型•除吸烟以外，生物燃料燃烧烟尘也是COPD合并肺癌的原因总结•开展“筛查”，提高早期诊断意识，发现“早期肺癌”患者，避免延误诊断；•关注肺癌相关疾病，“诊断早期肺癌”和“早期诊断肺癌”