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单用阿德福韦1年疗效欠佳患者的治疗策略治疗48周后,30%的患者病毒载量1000拷贝/mL30%HBVDNA3log1070%HBVDNA3log1024(70.6%)对阿德福韦酯敏感10(29.4%)第144周时发生耐药4(5.0%)第144周时发生耐药76(95.0%)对阿德福韦酯敏感30%HBVDNA3log1070%HBVDNA3log10-在这30%（34位）患者中,10位(29%)在144周时发生ADV耐药，-而原70％的3log10患者，只有4位(5%)在第144周时发生ADV耐药早期应答好的患者阿德福韦酯长期治疗的耐药发生率低Locarninietal.EASL2005.Abstract36.阿德福韦酯早期病毒抑制越强耐药风险越低LocarniniSetal.J.Hepatology2005;42(Suppl2):17.4%67%26%0204060801003log3-6log6log48周时的血清HBVDNAn=114主要HBeAg阴性pts%耐药144周时的耐药vs48周时的病毒载量(主要为HBeAg-的病人)HBVDNA水平与肝癌的发生密切相关ChenCJ.JHepatol2005,42:16(A35)testoftrendp0.01(台湾队列研究:3851例HBsAg阳性者经13年随访)1年DNA1000copy的患者需要改变治疗方案1.继续使用阿德福韦耐药率增高6倍2.DNA无阴转，疾病进展的风险大多少患者不能达到DNA1000copy贺维力和代丁疗效对比10治疗中国HBeAg（＋）的患者48周病毒的变化-5-4.5-4-3.5-3-2.5-2-1.5-1-0.50-3.4名正（N=120）-4.6贺维力(N=184)HBVDNA变化中位数(log10copies/ml)CChinJInfectDis,August2007,Vol.25,No.8贺维力和名正临床疗效对比HBeAg阴性患者接受贺维力®持续治疗5年68%75%71%72%77%67%78%75%020406080100患者,%血清HBVDNA1000拷贝/mLALT复常治疗疗程(周)48961441924896144192Hadziyannisetal.EASL2005.Abstract492.Hadziyannisetal.AASLD2005.Abstract72492.n:6958696555645364595567%24069%240研究437-144周的结果MarcellinPetal.2004AASLD;Abstract11352858211245714229568151430102030405060708090患者(%)48周96周144周ALT复常HBVDNA3logcopies/mlHBeAg阴转HBeAg血清转换使用阿德福韦酯一年有多少患者无法达到DNA1000copyHBeAg阳性的患者72%HBeAg阴性的患者32%慢性乙型肝炎治疗路线图使用哪种方法改变治疗最有效乙型肝炎病毒耐药变异的处理策略注:LAM-R、ADV-R、ETV-R和LdT-R分别示LAM、ADV、ETV和LdT耐药;MDR,多药耐药;Truvada为TFV+FTC(恩曲他滨)复合剂;SF-DA,国家食品药品监督管理局;*:IFN-α或PEG-IFN-α的适应证及禁忌证参考中国“慢性乙型肝炎防治指南”(中华医学会肝病学分会与感染病学分会联合制订)最佳方案——加用拉米夫定指南推荐有证据证实拉米夫定＋阿德福韦酯的耐药率最低，目前没有阿德福韦加用其他药物的数据加用拉米夫定最具有成本效益贺维力单药或与拉米夫定联合治疗YMDD变异的HBeAg阴性慢性乙肝患者3年的疗效和耐药发生率P.Lamperticoetal.EASL2007.Poster502应答率和耐药发生率（%）p=nsp=nsp0.00171951178940020406080100HBVDNA低于检测下限ALT复常ADV基因型耐药ADV单药治疗(n=303)ADV和LAM联合治疗(n=285)小结阿德福韦使用1年DNA1000copy耐药率增高6倍，144周耐药率达到29.4％，因此是需要改变治疗方案1年有超过72％HBeAg阳性的患者和超过32％HBeAg阴性的患者无法到达DNA1000最佳的改变治疗的方案是加用拉米夫定