心力衰竭 8

老年病一科龚卫琴心力衰竭的治疗美国资料1.5%～2.0%65岁达7.4%80岁占10%过去40年，由心衰导致的死亡增加了6倍，心力衰竭为老年人住院和死亡的主要原因MassieBMetal.AmericanHeartJournal,1997;133:703-712中国心力衰竭的流行病学调查顾东风等。中华心血管病杂志，2003；31（1）：3-6Ⅰ级：日常活动无心衰症状Ⅱ级：日常活动出现心衰症状Ⅲ级：低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级：休息时出现心衰症状NYHA心功能分级IIIIIIIV心脏移植,辅助装置多巴酚丁胺,硝普钠等利尿剂地高辛阻滞剂ACE抑制剂(ARB)针对NYHA各级的治疗心脏结构性病变心力衰竭症状阶段A：－－阶段B：＋－阶段C：＋＋阶段D：＋＋阶段A：高危病人阶段D：终末期心力衰竭病人（需要特殊治疗，例如机械循环装置、持续静脉使用正性肌力药物、心脏移植或临终关怀）。ACC/AHA2001年分4期新的心力衰竭分期A期：病因治疗（降压、戒烟、降血脂、降血糖等）B期：A期治疗+ACEI和/或受体阻滞剂C期：A期治疗+常规治疗（利尿剂、ACEI、受体阻滞剂、洋地黄、限盐）D期：A、B、C期所有治疗、机械辅助、心脏移植、持续静脉内正性肌力药、临终关怀针对心衰各期的治疗改善生活质量延长寿命防止心衰综合征的进展治疗目标心衰治疗的标志性新成就•阻断神经内分泌系统•阻断心肌重塑心肌损伤自主神经系统RAAS内皮素AVP炎症细胞因子氧化应激心脏功能↓阻断ACE，醛固酮,肾上腺素,AT1,ETA,TNF-a,等受体心脏肥大，心脏重构，心肌细胞凋亡急性(适应性)×ACEI受体阻滞剂ARB去甲肾上腺素肾素精氨酸抗利尿激素心房尿钠肽内皮素10102030405060708090sICAM-1FasTNFa对照组常规CHFACEIP*0.01***Heart，2002;88:417–418中华老年心脑血管病杂志，2004；6（2）：84-86中华内科杂志。2002；41（3）：148血液动力学的变化(CO↓、LVEF↓)心力衰竭临床症状的基础心室重构(心室结构、功能的变化)心力衰竭发生发展的基础慢性心衰治疗观念的变迁经典的常规治疗：强心+利尿+扩血管新的常规治疗：ACEI+受体阻滞剂+利尿剂（并用或不用地高辛）转换酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂受体阻滞剂利尿剂正性肌力药治疗药物转换酶抑制剂——心衰治疗的基石一、作用机制抑制RAAS抑制缓激肽降解缓激肽转换酶抑制剂——心衰治疗的基石二、临床作用死亡率（16%~28%)改善预后缓解症状LVEF减少利尿剂的用量三、适应症ACEI适用于所有左心室收缩功能不全患者（LVEF40%）的急性期和长期治疗。转换酶抑制剂——心衰治疗的基石四、禁忌症威胁生命的不良反应（声带水肿、无尿性肾功能衰竭）孕妇低血压（收缩压80mmHg)肾功能明显减退血钾5.5mmol/L双侧肾动脉狭窄转换酶抑制剂——心衰治疗的基石五、应用方法小剂量开始达到目标剂量/最大耐受剂量转换酶抑制剂——心衰治疗的基石逐渐递增临床状况评估：血压、肾功能、血钾、利尿剂的种类和剂量、血容量、血钠防止低血压和首剂反应监测肾功能（血清肌酐265.2mol/L）咳嗽转换酶抑制剂——心衰治疗的基石六、注意事项常用的ACEI起始剂量目标剂量卡托普利6.25mg,3/d50mg,3/d依那普利2.5mg,2/d10~20mg,2/d福辛普利5~10mg,1/d40mg,1/d赖诺普利2.5~5mg,1/d20~40mg,1/d雷米普利1.25~2.5mg,1/d10mg,1/d受体阻滞剂——从禁忌症到常规治疗慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重塑，1受体信号转导的致病性明显大于2和a1受体。应用基础受体阻滞剂种类非选择性1和2受体阻滞剂：普萘洛尔选择性1受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔兼有1、2和a1受体阻滞剂：卡维地洛受体阻滞剂的适应症所有慢性收缩性心力衰竭、NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级患者，LVEF35%~40%，病情稳定。支气管痉挛性疾病心动过缓（心率60次/min）二度及以上房室传导阻滞（明显液体潴留需大量利尿者暂时不用）受体阻滞剂的禁忌症从极低剂量开始治疗前后的患者体重必须恒定目标剂量的确定：清醒静息心率60次/min减量过程缓慢，避免突然停药受体阻滞剂的使用注意事项常用的受体阻滞剂起始剂量目标剂量比索洛尔1.25mg,1/d10mg,1/d卡维地洛3.25mg,2/d25~50mg,2/d美托洛尔6.25mg,2/d75mg,1/d利尿剂——心衰治疗的基石缓解心衰症状快不能作为心衰的单一治疗合用小剂量保钾利尿剂更有效、易耐受洋地黄类FDA批准用于慢性心衰治疗的唯一洋地黄制剂——地高辛主要适用于心衰合并房颤患者不宜作为窦性心律心衰患者的常规治疗主导地位辅助治疗慢性心衰治疗流程图(NYHAI,II,III,IV级)评估液体潴留液体潴留症状和体征无液体潴留ACEI利尿剂地高辛受体阻滞剂主要为(NYHAII,III级)(NYHAII,III，IV级)醛固酮拮抗剂NYHAIV级ARBThankyou!